［北京市］關于印發《北京市基本醫療保險有關問題的解答(五)》的通知
發布時間：2011-08-26 共1頁
（京醫保發[2003]29號）
【發布單位】北京市
【發布文號】京醫保發[2003]29號
【發布日期】2003-07-04
【生效日期】2003-07-04
【失效日期】----------
【所屬類別】地方法規
各區、縣醫療保險經辦機構，各定點醫療機構：
為保證我市基本醫療保險制度改革的順利實施，進一步加強對定點醫療機構診療項目、服務設施的管理，經研究，現下發《北京市基本醫療保險有關問題的解答（五）》，請遵照執行。
附件：北京市基本醫療保險有關問題的解答（五）
北京市醫療保險事務管理中心
二????三年七月四日
附件：北京市基本醫療保險有關問題的解答（五）
1、對參保人員在經物價管理部門批準可自主定價的定點醫療機構就醫所發生的醫療費用，醫療保險基金應如何支付？
答：我市基本醫療保險制度改革自實施以來，根據《北京市基本醫療保險診療項目范圍管理暫行辦法》（京勞社醫發[2001]14號）及《北京市基本醫療保險服務設施范圍管理暫行辦法》（京勞社醫發[2001]15號）文件精神，以市物價局、衛生局制定的《北京市統一醫療服務項目收費標準（合訂本）》（以下簡稱《收費標準》）及《北京醫藥價格信息》為依據，在充分衡量醫療保險基金支付能力的前提下，制定了全市統一的基本醫療保險醫療服務項目支付標準。因此，參保人員在經物價管理部門批準可自主定價的定點醫療機構就醫時，醫療服務項目自定收費標準高于全市醫療保險統一支付標準的，醫療保險基金不予以支付；低于全市醫療保險統一支付標準的，醫療保險基金按實際收費支付。經批準可自主定價的定點醫療機構在收治參保人員前必須將本規定與參保人員本人或家屬說明。
2、參保人員因交通事故或其它責任事故造成傷害而發生的醫療費用是否應該由醫療保險基金支付？
答：參保人員因交通事故或其它責任事故造成傷害，在定點醫療機構就醫，能夠提供公安部門關于肇事方逃逸或無法查找責任人相關文字證明的，其醫療費用可按規定納入醫療保險基金支付范圍；無法提供此類文字證明的，其醫療費用醫療保險基金不予以支付。
3、患精神病的參保人員因自殺、自殘、酗酒而發生的醫療費用，醫療保險基金是否予以支付？
答：患精神病的參保人員因自殺、自殘、酗酒，經鑒定為完全無責任能力或限制責任能力的，其相關醫療費用醫療保險基金予以支付。
4、參保人員在定點社區衛生服務站就醫時，定點社區衛生服務站收取參保人員的診療費，醫療保險基金是否予以支付？
答：根據北京市物價局、衛生局《關于本市社區衛生服務站收取診療費的批復》（京價[醫]字[2003]216號）規定：“經本市、區（縣）衛生行政部門批準成立的社區衛生服務站可收取門（急）診診療費每人次最高2.5元，下浮不限”。該費用納入醫療保險基金支付范圍，支付上限為2.5元，實際收費低于此標準的，按實際收費納入。
5、部分定點醫療機構為參保人員輸血前進行肝炎、艾滋病、梅毒等抗原及抗體檢測項目的檢查，醫療保險基金是否予以支付？
答：我市采血單位在出售血液前已根據衛生、物價部門要求對血液進行了嚴格檢測，且檢測費用已歸入出售價格中。因此，定點醫療機構給參保人員輸血前對血源進行肝炎、艾滋病、梅毒等抗原及抗體檢測項目檢查所發生的醫療費用，醫療保險基金不予以支付；參保人員住院期間，定點醫療機構對其進行的肝炎、艾滋病、梅毒等抗原及抗體檢測項目，醫療保險基金最多只支付一次的檢測費用。肝炎、艾滋病、梅毒等抗原及抗體檢測結果異常的參保人員除外。
6、一次性無菌備皮刀片費是否屬于醫療保險基金支付范圍？
答：根據《收費標準》規定，一次性無菌備皮刀片費只允許傳染、皮膚病、傷口感染者另收。因此，醫療保險基金僅支付傳染病、皮膚病及傷口感染的參保人員使用一次性無菌備皮刀片的費用。
7、睡眠呼吸暫停綜合征與打鼾的區別是什么？兩者相關檢查、治療費用是否屬于醫療保險基金支付范圍？
答：根據北京市衛生局《眼科、耳鼻喉科診療常規》（2002年6月第一版）所提供的材料參考，睡眠呼吸暫停綜合征患者有呼吸暫停及低通氣現象，呼吸暫停是指呼吸停止達10秒以上；低通氣是指呼吸氣流降低50%以上，持續10秒以上。以上兩點癥狀在打鼾中是不存在的。參保人員被確診為睡眠呼吸暫停綜合征所發生醫療費用可按相關規定納入醫療保險基金支付范圍；因治療打鼾所發生的醫療費用不屬于醫療保險基金支付范圍。
8、采血單位為參保人員加工儲存血液，收取的加工費（每200ml 45元）和儲存費（每200ml每月5.6元），醫療保險基金是否予以支付？議價血（在全市統一血液收費基礎上加收用血互助金）醫療保險基金是否予以支付？
答：采血單位為參保人員加工儲存血液，收取的加工費和儲存費醫療保險基金不予以支付；參保人員就醫過程中使用議價血的，高出本通知第11條規定的全市統一血液收費標準的費用醫療保險基金不予以支付。
9、《收費標準》第24頁，W0201000116“多功能重癥監護（儀）進口”和W0201000117“多參數生理監護（儀） 進口”內容說明中各包含10余小項（如：心電監護、呼吸監測、無創[有創]血壓等），部分定點醫療機構根據參保人員病情僅為其開展其中幾項監測，而費用按整個項目收取，醫療保險基金是否予以支付？部分定點醫療機構給參保人員實施上述兩項監測的同時又單獨開展該項目中已包含的同類項目（如：心電監護等），均收取了費用，醫療保險基金是否予以支付？
答：定點醫療機構根據參保人員病情，需要使用“多功能重癥監護（儀）”或“多參數生理監護（儀）”中的部分監測項目，費用按整個項目收取，符合物價管理部門的規定，醫療保險基金予以支付；如定點醫療機構給參保人員做上述監測的同時，又單獨開展該項目中已包含的同類項目，屬于重復檢查，其費用醫療保險基金不予以支付。
10、需進一步明確的問題：
（1）參保人員因疝氣等疾病實施手術治療過程中使用的修補片類材料不屬于醫療保險基金支付范圍；
（2）AngioGuardTM捕獲鋼絲系統、Filter Wire EXTM濾網導絲保護系統、Guard Wire Plus遠端保護器（以上三種耗材部分醫院稱其為“保護傘”）等同類功效耗材不屬于醫療保險基金支付范圍；
（3）各種注射用筆及配套針頭不屬于醫療保險基金支付范圍。
11、為進一步規范我市參保人員輸血相關費用的醫療保險支付標準，現將定點醫療機構現行全血、血漿及成分血的物價收費標準及醫療保險支付類別進一步予以明確，詳見下表：
品名規格收費標準一（購自市血液中心）
收費標準二（購自其它采血單位）
醫療保險支付類別
全血200ml 320元255元甲類
血漿
--------
80元/100ml 263元/200ml甲類
壓積紅細胞100ml 266元165元甲類
懸浮紅細胞130ml 276元173元甲類
懸浮去白細胞紅細胞130ml 286元173元甲類
洗滌紅細胞100ml 300元178元甲類
去白細胞紅細胞100ml 206元159元甲類
濃縮白細胞50―80ml 200元173元甲類
濃縮血小板15―20ml 206元176元甲類
富含血小板血漿220ml 310元甲類
冷沉淀20ml 216元173元甲類
合成血200ml 358元285元甲類
淋巴細胞30ml 198元159元甲類
皮管血1ml 3元2元丙類
混合血清1ml 2元1.5元丙類
科研用血清1ml 5元4元丙類
Rh陰性血醫療保險基金支付費用上限為定點醫療機構從采血單位購入價格，醫院自行加收費用不予以支付。
甲類
12、根據北京市物價局、衛生局《關于改革本市非營利性醫療機構新建改建病房樓病房床位費審批管理辦法的通知》（京價[醫]字[2003]121號）精神，我們對修訂后的定點醫療機構床位收費標準及醫療保險支付類別進一步予以明確，詳見下表：
序號病房類別病房基本設備計量
單位收費標準（元）
內容說明醫保支付類別
注：以下4條為非營利性定點醫療機構1999年1月1日以后投入使用的新建和整體改建的病房樓床位收費標準及醫療保險支付類別，此前經整體改建的病房樓以及個別改建的病房，其各類床位費繼續按照《北京市統一醫療服務標準（合訂本）》相關規定執行，醫療保險基金維持原支付辦法不變。
1普通病房
床位費
精神病、傳染病醫院，建筑獨立式精神病、傳染病區，按相應標準每床日加收2元
分體空調及病房一般設備床日18
甲類
中心空調及病房一般設備床日20
甲類
衛生間及病房一般設備床日20
甲類
衛生間、分體空調及病房一般設備床日22
甲類
衛生間、中心空調及病房一般設備床日24
甲類
2干部病房
床位費
單人間空調、衛生間、沙發、桌子及一般病房設備床日100
乙類。普通參保人員要求入住干部病房的，按24元/床日納入醫療保險基金支付范圍。
雙人間空調、衛生間、沙發、桌子及一般病房設備床日80
3搶救病房
床位費配備有各種搶救設備、空調、病室內床單位使用面積12平方米以上床日50
甲類
4監護病房
床位費病房內需配備中心監護臺、床旁監護儀、空調、相對獨立封閉管理，符合監護病房管理標準床日50新建改建病房樓，增設管道式集中空氣凈化裝置，符合規定凈化標準，按相應收費標準每床日加收30元。
乙類。醫療保險最高支付限價為50元。
