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    （內(nèi)政字〔2003〕192號(hào)）

  【發(fā)布單位】?jī)?nèi)蒙古自治區(qū)
  【發(fā)布文號(hào)】?jī)?nèi)政字〔2003〕192號(hào)
  【發(fā)布日期】2003-06-18
  【生效日期】2003-06-18
  【失效日期】----------
  【所屬類別】地方法規(guī)

    各盟行政公署、市人民政府，自治區(qū)各委、辦、廳、局，各大企業(yè)、事業(yè)單位：

    《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào)）和《內(nèi)蒙古自治區(qū)人民政府關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見(jiàn)》（內(nèi)政發(fā)〔1999〕74號(hào)）頒布以來(lái)，我區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革取得了實(shí)質(zhì)性進(jìn)展。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在全區(qū)范圍內(nèi)初步建立，運(yùn)行平穩(wěn)，為維護(hù)自治區(qū)改革、發(fā)展、穩(wěn)定的大局發(fā)揮了重要作用。為進(jìn)一步推進(jìn)全區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，現(xiàn)就有關(guān)問(wèn)題通知如下：

    一、堅(jiān)持原則，推進(jìn)改革

    （一）要繼續(xù)貫徹國(guó)家和自治區(qū)已經(jīng)確定的改革原則，確保執(zhí)行國(guó)家和自治區(qū)總體部署和要求不走樣。對(duì)部分地區(qū)目前存在的不規(guī)范行為，要限期整改。

    （二）要堅(jiān)持“三改并舉”的方針，同步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)藥衛(wèi)生體制和藥品生產(chǎn)流通體制改革，實(shí)現(xiàn)“以比較低廉的費(fèi)用提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，努力滿足廣大人民群眾的基本醫(yī)療服務(wù)需要”的改革目標(biāo)。

    （三）各級(jí)政府要從當(dāng)?shù)貙?shí)際出發(fā)，因地制宜開(kāi)展工作，合理確定籌資比例和保障水平。困難地區(qū)可探索低標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)、先建統(tǒng)籌的辦法，解決職工的住院醫(yī)療問(wèn)題。但為了有效體現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的保障功能，各統(tǒng)籌地區(qū)籌資比例原則上不低于職工工資總額的6％。各地可探索符合本地實(shí)際的擴(kuò)面措施和辦法；探索簡(jiǎn)便、科學(xué)合理的結(jié)算辦法；完善醫(yī)療服務(wù)管理、監(jiān)督、獎(jiǎng)懲機(jī)制。

    二、穩(wěn)步擴(kuò)面，強(qiáng)化征繳

    各地區(qū)要繼續(xù)抓好醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面工作，重點(diǎn)解決好中央和自治區(qū)直屬單位、困難企業(yè)、靈活就業(yè)人員參保問(wèn)題，使醫(yī)療保險(xiǎn)盡快覆蓋更多的參保職工。

    （一）各級(jí)政府要加大協(xié)調(diào)力度，貫徹屬地管理原則，全面落實(shí)《關(guān)于中央直屬企事業(yè)單位按照屬地原則參加統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問(wèn)題的通知》（勞社部函〔2001〕163號(hào)）精神，年內(nèi)實(shí)現(xiàn)中央和自治區(qū)直屬單位全部按屬地參保。中央和自治區(qū)直屬單位應(yīng)督促下屬單位按屬地管理原則，參加所在地的醫(yī)療保險(xiǎn)。

    （二）努力探索困難單位參保的有效途徑。各級(jí)政府要把這項(xiàng)工作作為擴(kuò)面工作的重點(diǎn)來(lái)抓，探索適合本地實(shí)際的籌資辦法、合理確定待遇水平；對(duì)無(wú)力按規(guī)定比例足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的困難單位，可相應(yīng)降低繳費(fèi)比例，暫不建立個(gè)人賬戶，只參加住院費(fèi)用統(tǒng)籌。

    （三）各級(jí)政府要從講政治的高度出發(fā)，用科學(xué)的態(tài)度研究具體辦法和措施，解決好困難職工、退休人員和下崗人員的參保問(wèn)題。

    （四）要積極推動(dòng)靈活就業(yè)人員參保。推動(dòng)個(gè)體從業(yè)人員、自由職業(yè)者、以不同方式靈活就業(yè)人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)，是保障他們基本權(quán)益的需要，也是提高醫(yī)療保險(xiǎn)整體保障能力的需要。各地要研究這部分人員的參保方式，制定具體辦法，認(rèn)真落實(shí)，力爭(zhēng)今年在推動(dòng)靈活就業(yè)人員參保方面有實(shí)質(zhì)性進(jìn)展。

    （五）要強(qiáng)化基金征繳力度，確保應(yīng)收盡收。各級(jí)政府要高度重視和強(qiáng)化基金征繳工作，各級(jí)勞動(dòng)保障和地稅部門(mén)要密切配合，確保醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用應(yīng)收盡收；各級(jí)財(cái)政部門(mén)要及時(shí)足額安排當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)年度預(yù)算，確保財(cái)政資金按時(shí)足額撥付到位。各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)確保基金收繳率達(dá)到90％以上。

    三、完善體系，加強(qiáng)銜接

    各統(tǒng)籌地區(qū)要加快多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)步伐，完善“以基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度為主體，以大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)為補(bǔ)充，以社會(huì)醫(yī)療救助為‘保底線’的多層次醫(yī)療保障體系”。

    （一）要努力建立健全多層次醫(yī)療保障體系，并規(guī)范各層次之間的制度銜接、政策銜接和管理銜接。今年公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)，要在所有統(tǒng)籌地區(qū)組織實(shí)施。

    （二）要積極推動(dòng)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立，并探索、規(guī)范其管理辦法。對(duì)國(guó)有大中型企業(yè)和經(jīng)濟(jì)效益好的其他企業(yè)要加強(qiáng)指導(dǎo)，幫助其盡快建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

    （三）要加快建立社會(huì)醫(yī)療救助制度，對(duì)確無(wú)繳費(fèi)能力單位的職工以及享受低保的人群，各級(jí)政府要協(xié)調(diào)有關(guān)部門(mén)抓緊研究制定社會(huì)醫(yī)療救助辦法，解決其醫(yī)療保障問(wèn)題。社會(huì)醫(yī)療救助基金要通過(guò)當(dāng)?shù)刎?cái)政支持和社會(huì)籌集等多種渠道解決。

    四、落實(shí)措施，強(qiáng)化管理

    各級(jí)勞動(dòng)保障部門(mén)和醫(yī)療保險(xiǎn)各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要全面落實(shí)管理措施，細(xì)化管理辦法和手段，使各項(xiàng)管理措施本地化、具體化、可操作、有實(shí)效。

    （一）要強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)定點(diǎn)管理，建立競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。在定點(diǎn)準(zhǔn)入上，要逐步把符合條件的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和各種所有制零售藥店納入定點(diǎn)范圍，要按照醫(yī)療保險(xiǎn)管理的特定要求，細(xì)化定點(diǎn)準(zhǔn)入條件，延伸定點(diǎn)對(duì)象；要從促進(jìn)充分競(jìng)爭(zhēng)、完善服務(wù)功能、降低服務(wù)成本、方便職工就醫(yī)購(gòu)藥的角度選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店。

    （二）要嚴(yán)格制定和執(zhí)行三個(gè)目錄，建立約束機(jī)制。基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和標(biāo)準(zhǔn)是控制基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出水平的重要手段，各地要結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，運(yùn)用和執(zhí)行好這三個(gè)目錄。要根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)管理所需細(xì)化各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用定額指標(biāo)，各地要普遍施行《內(nèi)蒙古自治區(qū)人民政府關(guān)于進(jìn)一步完善自治區(qū)本級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)工作的通知》（內(nèi)政字〔2002〕313號(hào)）明確的五項(xiàng)考核指標(biāo)和五率管理指標(biāo)，并將各項(xiàng)指標(biāo)細(xì)化到服務(wù)協(xié)議中，以協(xié)議為依據(jù)，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)行為。要建立醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、參保患者間的協(xié)商聯(lián)系制度和信息反饋制度。

    （三）要完善監(jiān)督考核措施，建立督查機(jī)制。各地要切實(shí)加大對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店的監(jiān)管力度，建立和完善醫(yī)療服務(wù)行為督查辦法，明確責(zé)任、規(guī)范程序、落實(shí)到人。要充分利用現(xiàn)有的信息管理網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控，建立通暢的參保患者投訴反饋渠道，充分發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督作用。要按協(xié)議規(guī)定，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店的違規(guī)行為及時(shí)處罰，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以依據(jù)協(xié)議進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰或者終止協(xié)議，勞動(dòng)保障行政部門(mén)可以視情節(jié)給予告誡、警告、限期整改直至取消定點(diǎn)資格。

    （四）要科學(xué)制定結(jié)算辦法，建立基金運(yùn)營(yíng)機(jī)制。各地要積極探索總量控制下的多種結(jié)算方式，探索醫(yī)療項(xiàng)目費(fèi)用定額控制辦法，提高結(jié)算辦法的合理性和科學(xué)性，明確結(jié)算支付程序，提高結(jié)算的透明度和公正性，簡(jiǎn)化手續(xù)，方便就醫(yī)；要加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用情況的統(tǒng)計(jì)分析，逐步建立和完善風(fēng)險(xiǎn)防范體系。統(tǒng)籌基金結(jié)余率較高的地區(qū)，要在建立多層次醫(yī)療保障體系的基礎(chǔ)上，逐步降低參保職工個(gè)人負(fù)擔(dān)比例，逐步增加由統(tǒng)籌基金支付部分費(fèi)用的門(mén)診特殊慢性病種；要確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金健康運(yùn)營(yíng)、確保統(tǒng)籌基金收支平衡。

    五、充實(shí)機(jī)構(gòu)，提高水平

    （一）各級(jí)政府要重視醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)建設(shè)，把組織機(jī)構(gòu)、配備干部、裝備系統(tǒng)作為重要工作來(lái)抓。要努力建立一支講政治、懂業(yè)務(wù)、勤政廉潔、開(kāi)拓進(jìn)取的高素質(zhì)、專業(yè)化管理隊(duì)伍。各級(jí)財(cái)政應(yīng)把醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展所需經(jīng)費(fèi)納入當(dāng)?shù)刎?cái)政預(yù)算，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，給予必要的資金投入，保證醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展需要。

    （二）各級(jí)勞動(dòng)保障部門(mén)要進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保干部隊(duì)伍的自身建設(shè)，力求使醫(yī)保人員的業(yè)務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量有較大幅度的提高。要實(shí)行政務(wù)公開(kāi)制度。公開(kāi)有關(guān)政策規(guī)定、辦事程序、辦理結(jié)果、投訴渠道，努力擴(kuò)大參保職工的知情權(quán)、參與權(quán)、監(jiān)督權(quán)，方便參保單位辦事。要聘請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督員及時(shí)反映醫(yī)改過(guò)程中存在的問(wèn)題，實(shí)行社會(huì)監(jiān)督。自治區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障廳要充分發(fā)揮管理職能，深入基層調(diào)查研究，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、研究情況、解決問(wèn)題，傾聽(tīng)社會(huì)各界和老百姓的呼聲，有效地指導(dǎo)各統(tǒng)籌地區(qū)深化醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革。