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    濟南市人民政府令（第201號）

  【發(fā)布單位】濟南市
  【發(fā)布文號】濟南市人民政府令(第201號)
  【發(fā)布日期】2002-10-14
  【生效日期】2002-12-01
  【失效日期】----------
  【所屬類別】地方法規(guī)

    《濟南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》已經(jīng)2001年4月29日市人民政府第23次常務(wù)會議審議通過，現(xiàn)予公布，自2002年12月1日起施行。

    謝玉堂

    二○○二年十月十四日

    第一章 總則

    第一條 為建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療，根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本辦法。

    第二條 本市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)各類企業(yè)、國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位（以下統(tǒng)稱用人單位）及其職工、退休人員和按照國務(wù)院國發(fā)[1978]104號文件規(guī)定辦理退職的人員（以下統(tǒng)稱參保人，其中退休、退職人員簡稱退休人員）均應(yīng)參加本市的基本醫(yī)療保險。

    鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)和城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織參加基本醫(yī)療保險的辦法另行制定。

    第三條 市勞動保障行政部門是本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作的主管部門。

    縣（市）、區(qū)勞動保障行政部門按照職責分工，負責本轄區(qū)內(nèi)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理工作。

    市、縣（市）、長清區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照職責分工，負責基本醫(yī)療保險基金的籌集、管理和待遇審核、給付等工作。

    財政、衛(wèi)生、藥品監(jiān)督、物價、稅務(wù)、審計、人事、民政、工商等部門和工會組織，應(yīng)當按照各自職責，配合勞動保障行政部門做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的管理工作。

    第四條 本市建立以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險為基礎(chǔ)，與社會醫(yī)療救助、單位補充醫(yī)療保險、公務(wù)員醫(yī)療補助、商業(yè)醫(yī)療保險等相結(jié)合的多層次的社會醫(yī)療保障體系。

    第二章 基本醫(yī)療保險基金

    第五條 基本醫(yī)療保險基金的來源是：單位和職工繳納的基本醫(yī)療保險費、利息收入、滯納金、財政補貼收入、轉(zhuǎn)移收入、上級補助收入、下級上解收入及其他收入。

    第六條 基本醫(yī)療保險費由用人單位按照上月職工工資總額的8%向市、縣（市）、長清區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)繳納，職工按上月本人工資收入（以下簡稱繳費工資）的2%由所在單位按照月代扣代繳。退休人員個人不繳費。

    職工月繳費工資低于本市上年度職工月平均工資60%的，單位和個人均按本市上年度職工月平均工資的60%為基數(shù)繳納。

    國有企業(yè)和縣以上集體企業(yè)的進入企業(yè)再就業(yè)服務(wù)中心的下崗職工的單位繳費和個人繳費，均由企業(yè)按照本市上年度職工月平均工資的60%為基數(shù)繳納。

    用人單位逾期未繳納和代扣代繳基本醫(yī)療保險費的，從欠繳之日起，按日加收千分之二的滯納金。

    第七條 經(jīng)市、縣（市）、長清區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)核準的困難單位，可以不低于本市上年度職工月平均工資60%為基數(shù)，按工資總額的5.5%繳納基本醫(yī)療保險費，職工個人不繳費。

    第八條 用人單位依法終止、撤銷、解散、破產(chǎn)的，應(yīng)當按照國家、省有關(guān)規(guī)定優(yōu)先清繳基本醫(yī)療保險費。

    破產(chǎn)企業(yè)應(yīng)當按照本市上年度退休人員人均醫(yī)療費數(shù)額為本單位退休人員一次性繳納10年的醫(yī)療保險費。

    第九條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費，按照財政、稅務(wù)部門規(guī)定的渠道列支。

    基本醫(yī)療保險基金不計征各種稅費。職工個人繳費部分不作為計征個人收入所得稅的基數(shù)。

    第十條 基本醫(yī)療保險基金按照以下規(guī)定計息：

    （一）當年籌集的部分，按照銀行活期存款利率計息；

    （二）上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按照銀行3個月期整存整取存款利率計息；

    （三）存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照銀行3年期零存整取存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。

    第十一條 基本醫(yī)療保險基金分為統(tǒng)籌基金和個人賬戶金。

    統(tǒng)籌基金包括單位繳費扣除劃入個人賬戶后的部分和本辦法第五條規(guī)定的有關(guān)收入。

    個人賬戶金包括參保人個人繳費的全部和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)從用人單位繳費總額中按一定比例劃入個人賬戶的部分。個人賬戶本金及其按照本辦法第十條規(guī)定計算的利息歸個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。參保人跨統(tǒng)籌范圍轉(zhuǎn)移工作單位時，個人賬戶金隨之轉(zhuǎn)移；無法轉(zhuǎn)移的，可以將個人賬戶金余額一次性發(fā)給本人。

    第十二條 用人單位參加基本醫(yī)療保險，應(yīng)當按照《社會保險費征繳暫行條例》和《社會保險登記管理暫行辦法》的規(guī)定辦理登記、變更或注銷登記手續(xù)，并按月申報繳費。

    第三章 基本醫(yī)療保險待遇

    第十三條 統(tǒng)籌基金用于支付參保人發(fā)生的起付標準以上最高支付限額以下的住院和門診規(guī)定病種（具體病種附后）的一定比例的醫(yī)療費用。

    個人賬戶金用于支付符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的門診、住院、門診規(guī)定病種診療應(yīng)由個人負擔的醫(yī)療費用和在定點零售藥店購藥的費用。

    市勞動保障行政部門可以根據(jù)統(tǒng)籌基金的收支情況，適時調(diào)整門診規(guī)定病種目錄。

    第十四條 本辦法所稱起付標準是指在一個醫(yī)療年度內(nèi)，對住院或者門診規(guī)定病種的醫(yī)療費用，先由個人賬戶金或者個人負擔一部分的額度。住院和門診規(guī)定病種的起付標準分別計算。

    住院的起付標準以本市上年度職工平均工資為基數(shù)，按一級醫(yī)療機構(gòu)6%、二級醫(yī)療機構(gòu)9%、三級醫(yī)療機構(gòu)12%的標準確定。在一個醫(yī)療年度內(nèi)，第二次住院起付標準比上一次降低20%，從第三次住院起不再計算起付標準。

    門診規(guī)定病種的起付標準，在一個醫(yī)療年度內(nèi)參保人只負擔一次，標準為本市上年度職工平均工資的6%.

    第十五條 本辦法所稱最高支付限額是指在一個醫(yī)療年度內(nèi)基本醫(yī)療保險基金支付參保人醫(yī)療費用的最高數(shù)額。標準為本市上年度職工平均工資的4倍。超過最高支付限額的醫(yī)療費，由大額醫(yī)療費救助金解決，具體辦法另行制定。

    第十六條 每年的四月一日至翌年的三月三十一日為一個醫(yī)療年度。

    每個醫(yī)療年度的起付標準和最高支付限額的具體數(shù)額由市勞動保障行政部門于每年的三月底前向社會公布。

    第十七條 本辦法第十一條規(guī)定的從用人單位繳費總額中劃入個人賬戶的具體比例為：

    （一）35歲以下的，按本人月繳費工資的0.8%；

    （二）35周歲（含本數(shù)）以上45周歲以下的，按本人月繳費工資的1%；

    （三）45周歲（含本數(shù)）以上的，按本人月繳費工資的1.5%；

    （四）退休人員按本人月基本養(yǎng)老金（退休費）的4%.

    職工月繳費工資高于本市上年度職工月平均工資300%的部分計繳的基本醫(yī)療保險費，50%劃入個人賬戶。

    按照本辦法第七條規(guī)定繳費的用人單位，其繳費不劃入個人賬戶。

    市勞動保障行政部門可以根據(jù)我市社會經(jīng)濟發(fā)展狀況和參保人的年齡結(jié)構(gòu)變化，按照本市用人單位繳費額30%左右劃入個人賬戶的原則，對個人賬戶劃入比例作適當調(diào)整。

    第十八條 在職參保人在一個醫(yī)療年度內(nèi)發(fā)生的統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，按照分段計算的辦法，由統(tǒng)籌基金和個人按照以下規(guī)定分別負擔：

    1、10000元（含10000元）以下部分，統(tǒng)籌基金負擔85%，個人負擔15%；

    2、10000元以上至最高支付限額部分，統(tǒng)籌基金負擔88%，個人負擔12%.

    退休人員的統(tǒng)籌基金負擔比例比上款同段的負擔比例提高三個百分點，個人負擔比例降低三個百分點。

    第十九條 參保人達到退休年齡，享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇的累計最低繳費年限為：男滿30年，女滿25年。

    未達到最低繳費年限的，用人單位和參保人以辦理退休手續(xù)時的本市上年度職工月平均工資為基數(shù)，一次性補足所差月份的基本醫(yī)療保險費后，方可享受退休人員的基本醫(yī)療保險待遇。未補足前，個人賬戶金可以繼續(xù)使用，但暫停享受基本醫(yī)療保險待遇。

    補繳的基本醫(yī)療保險費按照本辦法第十一條、第十七條第一款第三項規(guī)定劃入個人賬戶。

    用人單位參加基本醫(yī)療保險前，其職工符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡、工作年限或者基本養(yǎng)老保險繳費年限均計算為基本醫(yī)療保險的最低繳費年限。

    第二十條 參保人發(fā)生本市基本醫(yī)療保險規(guī)定乙類藥品目錄所列藥品、支付部分費用診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目的醫(yī)療費用，先由參保人按規(guī)定比例自付后，再按第十八條的規(guī)定分別由統(tǒng)籌基金和個人賬戶金負擔。

    經(jīng)市、縣（市）、長清區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準轉(zhuǎn)往外地治療或者臨時在外地患急癥住院治療的，醫(yī)療費個人負擔比例增加十個百分點。

    第二十一條 參保人自繳納基本醫(yī)療保險費的次月起享受統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費的待遇。

    用人單位欠繳基本醫(yī)療保險費的，自欠費的次月起，統(tǒng)籌基金暫停支付其參保人醫(yī)療費用，原個人賬戶金余額可以繼續(xù)使用。待補足欠費和滯納金后，補記個人賬戶金和計算繳費年限，自補足欠費的次月起，恢復享受待遇。

    對歷年繳費較好的欠費單位，經(jīng)市、縣（市）、長清區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準，可以適當延長其參保人享受統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療待遇的時間，但最長不超過三個月。

    第二十二條 參保人住院治療或者門診規(guī)定病種診療時，按照規(guī)定支付應(yīng)由個人負擔的醫(yī)療費；應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核后，按月與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。

    第二十三條 因工負傷，被鑒定為一至四級、按月領(lǐng)取傷殘撫恤金的，其基本醫(yī)療保險待遇，比照退休人員的標準執(zhí)行。

    第二十四條 參保人失業(yè)后個人賬戶金余額可以繼續(xù)使用，但不再享受由統(tǒng)籌基金支付的待遇。

    民事責任范圍內(nèi)已賠付醫(yī)療費的，統(tǒng)籌基金不再支付；統(tǒng)籌基金已經(jīng)支付醫(yī)療費的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)享有追償權(quán)。

    第二十五條 經(jīng)司法機關(guān)或者有關(guān)部門認定，參保人因自殺、自殘或者犯罪所致傷、病發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。

    第二十六條 參保人因患大規(guī)模暴發(fā)性傳染病、由不可抗力的自然災(zāi)害、緊急事件造成的醫(yī)療費，由同級人民政府研究解決。

    第四章 醫(yī)療服務(wù)管理

    第二十七條 基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店管理。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在市勞動保障行政部門審查確認的具有定點資格的醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店中確定定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店，并與之簽定協(xié)議。

    第二十八條 參保人應(yīng)當持本人有效就醫(yī)證件到本市定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，可以在定點醫(yī)療機構(gòu)購藥，也可持門診處方到定點零售藥店購藥。

    申請門診規(guī)定病種治療，應(yīng)當經(jīng)市、縣（市）、長清區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)鑒定確認，并發(fā)給《基本醫(yī)療保險門診規(guī)定病種醫(yī)療證》。

    危重病人緊急搶救的，可就近在非定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療，但應(yīng)當自住院之日起三日內(nèi)向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報告，病情允許后，應(yīng)當轉(zhuǎn)到定點醫(yī)療機構(gòu)治療；無正當理由逾期不報告或者經(jīng)查實不屬危重病人緊急搶救的，統(tǒng)籌基金不予支付。

    參保人不得將本人醫(yī)療證件轉(zhuǎn)借他人使用或者冒名就醫(yī)、購藥，不得偽造、涂改處方、費用單據(jù)，虛報冒領(lǐng)醫(yī)療費。

    第二十九條 定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店及其工作人員應(yīng)當嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準和物價部門核準的收費標準，不得以偽造或者變造賬目、資料、處方、醫(yī)療費用單據(jù)等不正當手段，騙取基本醫(yī)療保險基金。

    第三十條 物價部門應(yīng)當及時向社會公布基本醫(yī)療保險藥品價格、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費標準，定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店應(yīng)當嚴格執(zhí)行。

    第三十一條 勞動保障行政部門和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當加強對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店的監(jiān)督檢查，被檢查單位和人員應(yīng)積極配合，如實提供有關(guān)檔案、病歷資料和數(shù)據(jù)等。

    勞動保障行政部門應(yīng)當設(shè)立基本醫(yī)療保險監(jiān)督舉報電話和投訴信箱，對舉報有功人員給予獎勵。

    第五章 管理和監(jiān)督

    第三十二條 用人單位應(yīng)當于每年四月份向本單位職工代表大會通報或者在單位的顯著位置公布上一個醫(yī)療年度基本醫(yī)療保險費繳納情況，接受職工監(jiān)督。

    第三十三條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當根據(jù)國家規(guī)定建立健全基本醫(yī)療保險基金的預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度、內(nèi)部審計制度。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費由財政部門從預(yù)算中解決，不得從基金中提取。

    第三十四條 基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占和挪用，也不得用于平衡財政預(yù)算。

    第三十五條 建立統(tǒng)籌基金超支預(yù)警報告制度。當統(tǒng)籌基金出現(xiàn)超支時，勞動保障行政部門、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當認真分析原因，并向同級政府報告。

    第三十六條 勞動保障行政部門和財政部門應(yīng)當加強對基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理。審計部門應(yīng)當定期對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的基金收支情況和管理情況進行審計。

    第三十七條 市、縣（市）、長清區(qū)人民政府應(yīng)當設(shè)立由政府有關(guān)部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機構(gòu)代表、工會組織代表、有關(guān)專家參加的基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織，加強對基本醫(yī)療保險基金的社會監(jiān)督。用人單位和參保人有權(quán)按照規(guī)定向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)查詢繳費記錄。

    第六章 罰則

    第三十八條 用人單位違反本辦法第六條、第十二條、第三十二條規(guī)定的，由勞動保障行政部門依照《社會保險費征繳暫行條例》和《社會保險費征繳監(jiān)督檢查辦法》的有關(guān)規(guī)定給予處罰。

    第三十九條 參保人違反本辦法第二十八條第四款規(guī)定的，由勞動保障行政部門追回虛報冒領(lǐng)的醫(yī)療費，對責任人處以200元以上1000元以下的罰款；情節(jié)嚴重的，由勞動保障行政部門責令停止享受基本醫(yī)療保險待遇六至十二個月。

    第四十條 定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店及其工作人員違反本辦法第二十九條規(guī)定的，由勞動保障行政部門追回所支付的醫(yī)療費，并可以對定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店處以5000元以上20000元以下罰款，情節(jié)嚴重的，取消其定點資格；對直接負責的主管人員和其他直接責任人處以500元以上1000元以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。

    定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店違反價格管理規(guī)定的，由物價部門依法予以處罰。

    第四十一條 當事人對行政處罰決定不服的，可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟

    第四十二條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員在征繳醫(yī)療保險費及審核給付醫(yī)療費用時，徇私舞弊，損公肥私，或者工作失職造成醫(yī)療保險基金損失，或者利用職權(quán)索賄受賄、謀求私利，或者無故拖延支付或少付、拒付醫(yī)療費用的，由勞動保障行政部門責令限期改正；情節(jié)嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。

    第七章 附則