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第9題
試題答案：E
考點(diǎn)：
☆☆☆☆考點(diǎn)26：結(jié)核性胸膜炎的診斷和鑒別診斷；
1．診斷
根據(jù)病史，與呼吸、咳嗽關(guān)系密切的局限性胸痛及胸膜摩擦音，可診斷為干性胸膜炎。如有明顯氣促和胸腔積液體征則應(yīng)考慮滲出性胸膜炎或結(jié)核性膿胸。X線和胸液檢查及超聲檢查有助于明確診斷。
2．鑒別診斷
（1）干性胸膜炎須與肋間神經(jīng)痛、胸肌痛及肺炎胸膜反應(yīng)相鑒別。
（2）滲出性胸膜炎須與下列疾病所致胸腔積液鑒別：
①癌性胸腔積液。多為血性，積液量大，增長(zhǎng)迅速，抽液后又很快滲出。盡管有大量胸腔積液，仍有持續(xù)性胸痛。胸液中乳酸脫氫酶＞500U/L，癌胚抗原濃度＞10～12ng/ml或胸水與血漿的癌胚抗原比值＞1，染色體檢查可見(jiàn)明顯異常，則有利于癌性胸腔積液的診斷。
②系統(tǒng)性紅斑狼瘡。多為少量或中等量積液，胸液內(nèi)以淋巴細(xì)胞為主，補(bǔ)體C3、C4下降，有時(shí)可找到狼瘡細(xì)胞。有面部蝶形紅斑等皮膚損害，以及關(guān)節(jié)、腎、心、肺等多器官受損，且對(duì)日光、紫外線敏感。免疫學(xué)檢查抗體陽(yáng)性，抗雙鏈DNA抗體陽(yáng)性等，均有利于系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷。
③胸腔漏出液。由心功能不全、腎病綜合征、肝硬化等所致的胸腔積液為漏出液。胸液外觀為無(wú)色透明或淡黃色，比重低于1.018，粘蛋白定性試驗(yàn)陰性，蛋白定量低于25～30g/L，細(xì)胞數(shù)常低于100×106/L，以淋巴細(xì)胞和間皮細(xì)胞為主，LDH＜200U/L。常伴全身水腫，甚至腹水和心包積液，并有心、腎、肝病的癥狀和體征可資鑒別。

第10題
試題答案：C
考點(diǎn)：
☆☆☆☆☆考點(diǎn)3：抑郁癥；
抑郁癥是情感性精神障礙的一種，臨床上以顯著而持久的心境低落、思維遲緩、意志活動(dòng)減退及軀體癥狀為主要表現(xiàn)。多為發(fā)作性病程，有復(fù)發(fā)傾向。
1．臨床表現(xiàn)
（1）心境低落：典型表現(xiàn)是憂郁悲觀和無(wú)趣感。典型病例的抑郁心境具有晨重夜輕的節(jié)律特點(diǎn)，有助于診斷。另外，患者的自信心和自我評(píng)價(jià)降低，可出現(xiàn)自責(zé)自罪觀念，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)罪惡妄想，還可出現(xiàn)疑病、關(guān)系、貧窮和被害妄想等。部分患者可出現(xiàn)內(nèi)容與低落的心境有聯(lián)系的幻聽(tīng)。
（2）思維遲緩：患者思維聯(lián)想速度緩慢，反應(yīng)遲鈍，自覺(jué)“腦子生了銹”，“腦子壞了不能用了”。表現(xiàn)出言語(yǔ)減少，語(yǔ)速慢，語(yǔ)音低。
（3）意志活動(dòng)減退：患者自感精力下降，很容易疲乏。生活被動(dòng)，活動(dòng)減少，不想做事，不愿和周圍人接觸交往。嚴(yán)重時(shí)連吃、喝及個(gè)人衛(wèi)生都需要督促，最嚴(yán)重時(shí)發(fā)展為不語(yǔ)、不動(dòng)、不食的木僵狀態(tài)，稱為“抑郁性木僵”。
（4）軀體癥狀：主要有睡眠障礙、食欲減退、體重下降等。睡眠障礙主要表現(xiàn)為早醒，一般比平時(shí)早醒2～3小時(shí)，醒后不能再入睡，這對(duì)抑郁癥的診斷具有特征性意義。
2．診斷與鑒別診斷
（1）癥狀：顯著的心境低落，并至少有以下癥狀中的4項(xiàng)：①無(wú)趣感；②精力減退或疲乏感；③活動(dòng)減少或木僵；④自責(zé)；⑤思維遲緩；⑥反復(fù)的自殺念頭或行為；⑦睡眠障礙；⑧食欲減退或體重明顯減輕；⑨性欲減退。
（2）嚴(yán)重程度：社會(huì)功能受損，本人痛苦。
（3）病程：符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)的抑郁表現(xiàn)持續(xù)至少2周。
（4）排除與鑒別：抑郁癥應(yīng)與抑郁性神經(jīng)癥、精神分裂癥、軀體疾病和藥物所致精神障礙（如甲狀腺功能低下、慢性肝炎等軀體疾病可能伴發(fā)抑郁，以及長(zhǎng)期使用利血平、可樂(lè)定、長(zhǎng)春新堿等藥物可致抑郁發(fā)作），腦器質(zhì)性疾病所致精神障礙（如帕金森病、腦血管疾病、顱腦腫瘤等疾病患者常伴有抑郁情緒）進(jìn)行鑒別。鑒別主要根據(jù)病史、病程特點(diǎn)表現(xiàn)及相關(guān)檢查資料綜合判斷。
3．治療原則
（1）藥物治療：①阿米替林、多慮平、麥普替林等經(jīng)典的抗抑郁藥。急性期治療6～8周。心血管方面的不良反應(yīng)較多。②新型抗抑郁藥：選擇性5-羥色胺（5-HT）再攝取抑制劑，如氟西汀（百憂解）、帕羅西汀、舍曲林等。療效好，不良反應(yīng)很少。
（2）電抽搐治療：適應(yīng)證為有嚴(yán)重自殺企圖者、抗抑郁藥物治療無(wú)效者。電抽搐治療見(jiàn)效快，療效好。6～10次為一療程。電抽搐治療后仍需用藥物維持治療。
（3）心理治療：對(duì)有明顯心理社會(huì)因素作用的抑郁癥患者，藥物治療合并心理治療。
（4）預(yù)防復(fù)發(fā)：經(jīng)藥物治療臨床緩解的患者，藥物維持治療時(shí)間需6個(gè)月以上。


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