臨床助理醫師考典（附答案解析）
發布時間：2014-12-29 共29頁
第9題
試題答案：E
考點：
☆☆☆☆考點26：結核性胸膜炎的診斷和鑒別診斷；
1．診斷
根據病史，與呼吸、咳嗽關系密切的局限性胸痛及胸膜摩擦音，可診斷為干性胸膜炎。如有明顯氣促和胸腔積液體征則應考慮滲出性胸膜炎或結核性膿胸。X線和胸液檢查及超聲檢查有助于明確診斷。
2．鑒別診斷
（1）干性胸膜炎須與肋間神經痛、胸肌痛及肺炎胸膜反應相鑒別。
（2）滲出性胸膜炎須與下列疾病所致胸腔積液鑒別：
①癌性胸腔積液。多為血性，積液量大，增長迅速，抽液后又很快滲出。盡管有大量胸腔積液，仍有持續性胸痛。胸液中乳酸脫氫酶＞500U/L，癌胚抗原濃度＞10～12ng/ml或胸水與血漿的癌胚抗原比值＞1，染色體檢查可見明顯異常，則有利于癌性胸腔積液的診斷。
②系統性紅斑狼瘡。多為少量或中等量積液，胸液內以淋巴細胞為主，補體C3、C4下降，有時可找到狼瘡細胞。有面部蝶形紅斑等皮膚損害，以及關節、腎、心、肺等多器官受損，且對日光、紫外線敏感。免疫學檢查抗體陽性，抗雙鏈DNA抗體陽性等，均有利于系統性紅斑狼瘡的診斷。
③胸腔漏出液。由心功能不全、腎病綜合征、肝硬化等所致的胸腔積液為漏出液。胸液外觀為無色透明或淡黃色，比重低于1.018，粘蛋白定性試驗陰性，蛋白定量低于25～30g/L，細胞數常低于100×106/L，以淋巴細胞和間皮細胞為主，LDH＜200U/L。常伴全身水腫，甚至腹水和心包積液，并有心、腎、肝病的癥狀和體征可資鑒別。
第10題
試題答案：C
考點：
☆☆☆☆☆考點3：抑郁癥；
抑郁癥是情感性精神障礙的一種，臨床上以顯著而持久的心境低落、思維遲緩、意志活動減退及軀體癥狀為主要表現。多為發作性病程，有復發傾向。
1．臨床表現
（1）心境低落：典型表現是憂郁悲觀和無趣感。典型病例的抑郁心境具有晨重夜輕的節律特點，有助于診斷。另外，患者的自信心和自我評價降低，可出現自責自罪觀念，嚴重時出現罪惡妄想，還可出現疑病、關系、貧窮和被害妄想等。部分患者可出現內容與低落的心境有聯系的幻聽。
（2）思維遲緩：患者思維聯想速度緩慢，反應遲鈍，自覺“腦子生了銹”，“腦子壞了不能用了”。表現出言語減少，語速慢，語音低。
（3）意志活動減退：患者自感精力下降，很容易疲乏。生活被動，活動減少，不想做事，不愿和周圍人接觸交往。嚴重時連吃、喝及個人衛生都需要督促，最嚴重時發展為不語、不動、不食的木僵狀態，稱為“抑郁性木僵”。
（4）軀體癥狀：主要有睡眠障礙、食欲減退、體重下降等。睡眠障礙主要表現為早醒，一般比平時早醒2～3小時，醒后不能再入睡，這對抑郁癥的診斷具有特征性意義。
2．診斷與鑒別診斷
（1）癥狀：顯著的心境低落，并至少有以下癥狀中的4項：①無趣感；②精力減退或疲乏感；③活動減少或木僵；④自責；⑤思維遲緩；⑥反復的自殺念頭或行為；⑦睡眠障礙；⑧食欲減退或體重明顯減輕；⑨性欲減退。
（2）嚴重程度：社會功能受損，本人痛苦。
（3）病程：符合癥狀標準和嚴重程度標準的抑郁表現持續至少2周。
（4）排除與鑒別：抑郁癥應與抑郁性神經癥、精神分裂癥、軀體疾病和藥物所致精神障礙（如甲狀腺功能低下、慢性肝炎等軀體疾病可能伴發抑郁，以及長期使用利血平、可樂定、長春新堿等藥物可致抑郁發作），腦器質性疾病所致精神障礙（如帕金森病、腦血管疾病、顱腦腫瘤等疾病患者常伴有抑郁情緒）進行鑒別。鑒別主要根據病史、病程特點表現及相關檢查資料綜合判斷。
3．治療原則
（1）藥物治療：①阿米替林、多慮平、麥普替林等經典的抗抑郁藥。急性期治療6～8周。心血管方面的不良反應較多。②新型抗抑郁藥：選擇性5-羥色胺（5-HT）再攝取抑制劑，如氟西汀（百憂解）、帕羅西汀、舍曲林等。療效好，不良反應很少。
（2）電抽搐治療：適應證為有嚴重自殺企圖者、抗抑郁藥物治療無效者。電抽搐治療見效快，療效好。6～10次為一療程。電抽搐治療后仍需用藥物維持治療。
（3）心理治療：對有明顯心理社會因素作用的抑郁癥患者，藥物治療合并心理治療。
（4）預防復發：經藥物治療臨床緩解的患者，藥物維持治療時間需6個月以上。
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