寄生蟲學第二節 剛地弓形蟲
發布時間：2014-12-29 共3頁
致病
1.致病機制 弓形蟲的侵襲作用除與蟲體毒力有關外，宿主的免疫狀態亦起著重要作用，因此弓形蟲病的嚴重程度取決于寄生蟲與宿主相互作用的結果。根據蟲株的侵襲力、繁殖速度、包囊形成與否及對宿主的致死率等，剛地弓形蟲可分為強毒和弱毒株系，目前國際上公認的強毒株代表為RH株；弱毒代表為Beverley株，極大多數哺乳動物、人及家畜家禽類對弓形蟲都是易感中間宿主，易感性則因種而有所差異。
速殖子期是弓形蟲的主要致病階段，以其對宿主細胞的侵襲力和在有核細胞內獨特的內二芽殖法增殖破壞宿主細胞。蟲體逸出后又重新侵入新的細胞，刺激淋巴細胞、巨噬細胞的浸潤，導致組織的急性炎癥和壞死。電鏡下觀察到蟲體藉尖端類錐體和極環接觸宿主細胞膜，使細胞出現凹陷，蟲體借助棒狀體分泌一種酶，稱穿透增強因子（penetration enhancing factor，PEF）協同蟲體旋轉運動穿入細胞內發育繁殖。
包囊內緩殖子是引起慢性感染的主要形式，包囊因緩殖子增殖而體積增大，擠壓器官，使功能受到障礙。包囊增大到一定程度，可因多種因素而破裂。游離的蟲體可刺激機體產生遲發性變態反應，并形成肉芽腫病變，后期的纖維鈣化灶多見于腦、眼部等。宿主感染弓形蟲后，在正常情況下，可產生有效的保護性免疫，多數無明顯癥狀，當宿主有免疫缺陷或免疫功能低下時才引起弓形蟲病，即使在隱性感染，也可導致復發或致死的播散性感染；近幾年有報導艾滋病患者因患弓形蟲腦炎而致死。
2.臨床分類 有先天性和獲得性弓形蟲病二類。先天性弓形蟲病只發生于初孕婦女，經胎盤血流傳播。受染胎兒或嬰兒多數表現為隱性感染，有的出生后數月甚至數年才出現癥狀；也可造成孕婦流產、早產、畸胎或死產，尤以早孕期感染，畸胎發生率高。據研究表明，嬰兒出生時出現癥狀或發生畸形者病死率為12％，而存活中80％有精神發育障礙，50％有視力障礙。以腦積水、大腦鈣化灶、視網膜脈絡膜炎和精神、運動的障礙為先天性弓形蟲病典型癥侯。此外，可伴有全身性表現，在新生兒期即有發熱、皮疹、嘔吐、腹瀉、黃疸、肝脾腫大、貧血、心肌炎、癲癇等。融合性肺炎是常見的死亡原因。
獲得性弓形蟲病可因蟲體侵襲部位和機體反應性而呈現不同的臨床表現。因而無特異癥狀，須與有關疾病鑒別。患者多數與職業、生活方式、飲食習慣有一定關系。淋巴結腫大是獲得性弓形蟲病最常見的臨床類型，多見于頜下和頸后淋巴結。其次弓形蟲常累及腦、眼部，引起中樞神經系統異常表現，在免疫功能低下者，常表現為腦炎、腦膜腦炎、癲癇和精神異常。弓形蟲眼病的主要特征以視網膜脈絡膜炎為多見，成人表現為視力突然下降，嬰幼兒可見手抓眼癥，對外界事物反應遲鈍，也有出現斜視、虹膜睫狀體炎，色素膜炎等，多見雙側性病變，視力障礙外常伴全身反應或多器官病損。
多數隱性感染者，當患有惡性腫瘤，施行器官移植，長期接受免疫抑制劑、放射治療、細胞毒劑等醫源性免疫受損情況下或先天性、后天性免疫缺陷者，如艾滋病患者、孕期婦女等都可使隱性感染狀態轉為急性重癥，使原有病癥惡化。據美國疾病控制中心（CDC）報告，在14510例艾滋病患者中并發弓形蟲腦炎者有508例，大多在2～8個月內死亡。另有資料表明在81例弓形蟲患者中伴有何杰金氏病者32例，淋巴肉瘤9例，白血病15例。
免疫
在免疫功能健全的宿主，細胞免疫在保護性免疫中起主要作用，其中T細胞、巨噬細胞、NK細胞及其它細胞介導的免疫反應尤起主導作用。被致敏的T細胞能釋放多種細胞因子，如 γ－干擾素（IFN－γ）、白介素－2（IL－2）等，參與免疫調節，激活巨細胞產生活性氧等從而抑制弓形蟲速殖子在細胞內繁殖并殺死蟲體。
人或動物受弓形蟲感染后能激發特異性抗體。感染早期出現IgM和IgA升高，一月后為高滴度IgG所取代，并維持較長時間，能通過胎盤傳至胎兒，但抗感染的免疫保護作用不明顯。近有實驗研究證明，特異抗體與速殖子結合，在補體參與下可使蟲體溶解，或促進速殖子被巨噬細胞吞噬。
弓形蟲在正常未被激活的巨噬細胞內寄生時形成納蟲泡，使蟲體不能直接與胞內溶酶體結合，更不能有效地觸動巨噬細胞產生活性氧，而使蟲體能在細胞內發育與增殖，此為弓形蟲的一種免疫逃避機制。
實驗診斷
（一）病原學檢查
具確診意義
1.涂片染色法 取急性期患者的體液、腦脊液、血液、骨髓、羊水、胸水經離心后，沉淀物作涂片，或采用活組織穿刺物涂片，經姬氏染色后，鏡檢弓形蟲滋養體。此法簡便，但陽性率不高易漏檢。此外也可切片用免疫酶或熒光染色法，觀察特異性反應，可提高蟲體的檢出率。
2.動物接種分離法 或細胞培養法查找滋養體。采用敏感的實驗動物小白鼠，樣本接種于腹腔內，一周后剖殺取腹腔液鏡檢，陰性需盲目傳代至少3次；樣本亦可接種于離體培養的單層有核細胞。動物接種和細胞培養是目前常用的病原查診方法。
（二）血清學試驗
鑒于弓形蟲病原學檢查的不足和血清學技術的進展，血清診斷已成為當今廣泛應用的診斷手段。方法種類較多，主要有：
1.染色試驗（dye test，DT） 為經典的特異血清學方法，采用活滋養體在有致活因子的參與下與樣本內特異性抗體作用，使蟲體表膜破壞不為著色劑美藍所染。鏡檢見蟲體不被藍染者為陽性，蟲體多數被藍染者為陰性。
2.間接血凝試驗（IHA） 此法特異、靈敏、簡易，適用于流行病學調查及篩查性抗體檢測，應用廣泛。
3.間接免疫熒光接體試驗（IFA） 以整蟲為抗原，采用熒光標記的二抗檢測特異抗體。此法可測同型及亞型抗體，其中測IgM適用與臨床早期診斷。
4.酶聯免疫吸附試驗（ELISA） 用于檢測宿主的特異循環抗體或抗原，已有多種改良法廣泛用于早期急性感染和先天性弓形蟲病的診查。
近年來將PCR及DNA探針技術應用于檢測弓形蟲感染，更具有靈敏、特異、早期診斷的意義。目前也開始試用于臨床，限于實驗室條件，國內尚不能推廣應用。
流行病學
1.流行概況 該病為動物源性疾病，分布于全世界五大洲的各地區，許多哺乳動物（約14種）、鳥類是本病的重要傳染源，人群感染也相當普遍。據血清學調查，人群抗體陽性率為25％～50％。我國為5％～20％，多數屬隱性感染。國內人體弓形蟲病例，自從謝天華（1962）報告江西一側先天性腦發育不全及脈絡膜視網膜炎的臨床病例以來，已有數十個也分離出弓形蟲病原的病例。家畜的陽性率可達10％～50％，常形成局部爆發流行，嚴重影響畜牧業發展，亦威脅人類健康。造成廣泛流行的原因： ①多種生活史期都具感染性；②中間宿主廣，家畜家禽均易感；③可在終宿主與中間宿主之間、中間宿主與中間宿主之間多向交叉傳播；④包囊可長期生存在中間宿主組織內；⑤卵囊排放量大，且對外環境抵御力亦強。
2.流行環節
⑴傳染源：動物是本病的主要傳染源，而貓及貓科動物則為重要傳染源。人類只有通過垂直傳播即通過胎盤才具意義。
⑵傳播途徑：有先天性和獲得性兩種。前者指胎兒在母體經胎盤血而感染；后者主要經口感染，可食入未煮熟的含弓形蟲的肉制品、蛋品、奶類而得感染。曾有因喝生羊奶而致急性感染的報告。經損傷的皮膚和粘膜也是一種傳染途徑，實驗室人員需加注意。此外，接觸被卵囊污染的土壤、水源亦為重要的途徑。國外已有經輸血、器官移植而發弓形蟲病的報導。節肢動物攜帶卵囊也具有一定的傳播意義。
⑶易感人群：人類對弓形蟲普遍易感，尤其是胎兒、嬰幼兒、腫瘤和艾滋病患者等。長期應用免疫抑制劑及免疫缺陷者可使隱性感染復燃而出現癥狀。職業、生活方式、飲食習慣與弓形蟲感染率有密切關系。
防治原則
防止弓形蟲病流行重在預防。應加強對家畜、家禽和可疑動物的監測和隔離；對肉類加工廠建立必要的檢疫制度，加強飲食衛生管理，教育群眾不吃生或半生的肉制品，不養貓養動物；定期對孕婦作弓形蟲常規檢查，以防制先天性弓形蟲病的發生。
對急性期患者應及時藥物治療，但至少尚無理想的特效藥物。乙胺嘧啶、磺胺類對增殖期弓形蟲有抑制生長的作用。常用制劑為復方新諾明（co-trimoxazole），亦可與乙胺嘧啶聯合應用提高療效，對孕婦應忌用，則可用螺旋霉素（spiramycin）毒性小，器官分布濃度高，為目前對孕婦的首選藥。療程中適當配伍用免疫增強劑，可提高宿主的抗蟲功能，發揮輔佐作用。
