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　　致病

　　1.致病機(jī)制　弓形蟲(chóng)的侵襲作用除與蟲(chóng)體毒力有關(guān)外，宿主的免疫狀態(tài)亦起著重要作用，因此弓形蟲(chóng)病的嚴(yán)重程度取決于寄生蟲(chóng)與宿主相互作用的結(jié)果。根據(jù)蟲(chóng)株的侵襲力、繁殖速度、包囊形成與否及對(duì)宿主的致死率等，剛地弓形蟲(chóng)可分為強(qiáng)毒和弱毒株系，目前國(guó)際上公認(rèn)的強(qiáng)毒株代表為RH株；弱毒代表為Beverley株，極大多數(shù)哺乳動(dòng)物、人及家畜家禽類對(duì)弓形蟲(chóng)都是易感中間宿主，易感性則因種而有所差異。

　　速殖子期是弓形蟲(chóng)的主要致病階段，以其對(duì)宿主細(xì)胞的侵襲力和在有核細(xì)胞內(nèi)獨(dú)特的內(nèi)二芽殖法增殖破壞宿主細(xì)胞。蟲(chóng)體逸出后又重新侵入新的細(xì)胞，刺激淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞的浸潤(rùn)，導(dǎo)致組織的急性炎癥和壞死。電鏡下觀察到蟲(chóng)體藉尖端類錐體和極環(huán)接觸宿主細(xì)胞膜，使細(xì)胞出現(xiàn)凹陷，蟲(chóng)體借助棒狀體分泌一種酶，稱穿透增強(qiáng)因子（penetration 　enhancing　factor，PEF）協(xié)同蟲(chóng)體旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)穿入細(xì)胞內(nèi)發(fā)育繁殖。

　　包囊內(nèi)緩殖子是引起慢性感染的主要形式，包囊因緩殖子增殖而體積增大，擠壓器官，使功能受到障礙。包囊增大到一定程度，可因多種因素而破裂。游離的蟲(chóng)體可刺激機(jī)體產(chǎn)生遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)，并形成肉芽腫病變，后期的纖維鈣化灶多見(jiàn)于腦、眼部等。宿主感染弓形蟲(chóng)后，在正常情況下，可產(chǎn)生有效的保護(hù)性免疫，多數(shù)無(wú)明顯癥狀，當(dāng)宿主有免疫缺陷或免疫功能低下時(shí)才引起弓形蟲(chóng)病，即使在隱性感染，也可導(dǎo)致復(fù)發(fā)或致死的播散性感染；近幾年有報(bào)導(dǎo)艾滋病患者因患弓形蟲(chóng)腦炎而致死。

　　2.臨床分類　有先天性和獲得性弓形蟲(chóng)病二類。先天性弓形蟲(chóng)病只發(fā)生于初孕婦女，經(jīng)胎盤血流傳播。受染胎兒或嬰兒多數(shù)表現(xiàn)為隱性感染，有的出生后數(shù)月甚至數(shù)年才出現(xiàn)癥狀；也可造成孕婦流產(chǎn)、早產(chǎn)、畸胎或死產(chǎn)，尤以早孕期感染，畸胎發(fā)生率高。據(jù)研究表明，嬰兒出生時(shí)出現(xiàn)癥狀或發(fā)生畸形者病死率為12％，而存活中80％有精神發(fā)育障礙，50％有視力障礙。以腦積水、大腦鈣化灶、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎和精神、運(yùn)動(dòng)的障礙為先天性弓形蟲(chóng)病典型癥侯。此外，可伴有全身性表現(xiàn)，在新生兒期即有發(fā)熱、皮疹、嘔吐、腹瀉、黃疸、肝脾腫大、貧血、心肌炎、癲癇等。融合性肺炎是常見(jiàn)的死亡原因。

　　獲得性弓形蟲(chóng)病可因蟲(chóng)體侵襲部位和機(jī)體反應(yīng)性而呈現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)。因而無(wú)特異癥狀，須與有關(guān)疾病鑒別?；颊叨鄶?shù)與職業(yè)、生活方式、飲食習(xí)慣有一定關(guān)系。淋巴結(jié)腫大是獲得性弓形蟲(chóng)病最常見(jiàn)的臨床類型，多見(jiàn)于頜下和頸后淋巴結(jié)。其次弓形蟲(chóng)常累及腦、眼部，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)，在免疫功能低下者，常表現(xiàn)為腦炎、腦膜腦炎、癲癇和精神異常。弓形蟲(chóng)眼病的主要特征以視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎為多見(jiàn)，成人表現(xiàn)為視力突然下降，嬰幼兒可見(jiàn)手抓眼癥，對(duì)外界事物反應(yīng)遲鈍，也有出現(xiàn)斜視、虹膜睫狀體炎，色素膜炎等，多見(jiàn)雙側(cè)性病變，視力障礙外常伴全身反應(yīng)或多器官病損。

　　多數(shù)隱性感染者，當(dāng)患有惡性腫瘤，施行器官移植，長(zhǎng)期接受免疫抑制劑、放射治療、細(xì)胞毒劑等醫(yī)源性免疫受損情況下或先天性、后天性免疫缺陷者，如艾滋病患者、孕期婦女等都可使隱性感染狀態(tài)轉(zhuǎn)為急性重癥，使原有病癥惡化。據(jù)美國(guó)疾病控制中心（CDC）報(bào)告，在14510例艾滋病患者中并發(fā)弓形蟲(chóng)腦炎者有508例，大多在2～8個(gè)月內(nèi)死亡。另有資料表明在81例弓形蟲(chóng)患者中伴有何杰金氏病者32例，淋巴肉瘤9例，白血病15例。

　　免疫

　　在免疫功能健全的宿主，細(xì)胞免疫在保護(hù)性免疫中起主要作用，其中T細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、NK細(xì)胞及其它細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)尤起主導(dǎo)作用。被致敏的T細(xì)胞能釋放多種細(xì)胞因子，如　γ－干擾素（IFN－γ）、白介素－2（IL－2）等，參與免疫調(diào)節(jié)，激活巨細(xì)胞產(chǎn)生活性氧等從而抑制弓形蟲(chóng)速殖子在細(xì)胞內(nèi)繁殖并殺死蟲(chóng)體。

　　人或動(dòng)物受弓形蟲(chóng)感染后能激發(fā)特異性抗體。感染早期出現(xiàn)IgM和IgA升高，一月后為高滴度IgG所取代，并維持較長(zhǎng)時(shí)間，能通過(guò)胎盤傳至胎兒，但抗感染的免疫保護(hù)作用不明顯。近有實(shí)驗(yàn)研究證明，特異抗體與速殖子結(jié)合，在補(bǔ)體參與下可使蟲(chóng)體溶解，或促進(jìn)速殖子被巨噬細(xì)胞吞噬。

　　弓形蟲(chóng)在正常未被激活的巨噬細(xì)胞內(nèi)寄生時(shí)形成納蟲(chóng)泡，使蟲(chóng)體不能直接與胞內(nèi)溶酶體結(jié)合，更不能有效地觸動(dòng)巨噬細(xì)胞產(chǎn)生活性氧，而使蟲(chóng)體能在細(xì)胞內(nèi)發(fā)育與增殖，此為弓形蟲(chóng)的一種免疫逃避機(jī)制。

　　實(shí)驗(yàn)診斷

　　（一）病原學(xué)檢查

　　具確診意義

　　1.涂片染色法　取急性期患者的體液、腦脊液、血液、骨髓、羊水、胸水經(jīng)離心后，沉淀物作涂片，或采用活組織穿刺物涂片，經(jīng)姬氏染色后，鏡檢弓形蟲(chóng)滋養(yǎng)體。此法簡(jiǎn)便，但陽(yáng)性率不高易漏檢。此外也可切片用免疫酶或熒光染色法，觀察特異性反應(yīng)，可提高蟲(chóng)體的檢出率。

　　2.動(dòng)物接種分離法　或細(xì)胞培養(yǎng)法查找滋養(yǎng)體。采用敏感的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物小白鼠，樣本接種于腹腔內(nèi)，一周后剖殺取腹腔液鏡檢，陰性需盲目傳代至少3次；樣本亦可接種于離體培養(yǎng)的單層有核細(xì)胞。動(dòng)物接種和細(xì)胞培養(yǎng)是目前常用的病原查診方法。

　?。ǘ┭鍖W(xué)試驗(yàn)

　　鑒于弓形蟲(chóng)病原學(xué)檢查的不足和血清學(xué)技術(shù)的進(jìn)展，血清診斷已成為當(dāng)今廣泛應(yīng)用的診斷手段。方法種類較多，主要有：

　　1.染色試驗(yàn)（dye　test，DT）　為經(jīng)典的特異血清學(xué)方法，采用活滋養(yǎng)體在有致活因子的參與下與樣本內(nèi)特異性抗體作用，使蟲(chóng)體表膜破壞不為著色劑美藍(lán)所染。鏡檢見(jiàn)蟲(chóng)體不被藍(lán)染者為陽(yáng)性，蟲(chóng)體多數(shù)被藍(lán)染者為陰性。

　　2.間接血凝試驗(yàn)（IHA）　此法特異、靈敏、簡(jiǎn)易，適用于流行病學(xué)調(diào)查及篩查性抗體檢測(cè)，應(yīng)用廣泛。

　　3.間接免疫熒光接體試驗(yàn)（IFA）　以整蟲(chóng)為抗原，采用熒光標(biāo)記的二抗檢測(cè)特異抗體。此法可測(cè)同型及亞型抗體，其中測(cè)IgM適用與臨床早期診斷。

　　4.酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）　用于檢測(cè)宿主的特異循環(huán)抗體或抗原，已有多種改良法廣泛用于早期急性感染和先天性弓形蟲(chóng)病的診查。

　　近年來(lái)將PCR及DNA探針技術(shù)應(yīng)用于檢測(cè)弓形蟲(chóng)感染，更具有靈敏、特異、早期診斷的意義。目前也開(kāi)始試用于臨床，限于實(shí)驗(yàn)室條件，國(guó)內(nèi)尚不能推廣應(yīng)用。

　　流行病學(xué)

　　1.流行概況　該病為動(dòng)物源性疾病，分布于全世界五大洲的各地區(qū)，許多哺乳動(dòng)物（約14種）、鳥(niǎo)類是本病的重要傳染源，人群感染也相當(dāng)普遍。據(jù)血清學(xué)調(diào)查，人群抗體陽(yáng)性率為25％～50％。我國(guó)為5％～20％，多數(shù)屬隱性感染。國(guó)內(nèi)人體弓形蟲(chóng)病例，自從謝天華（1962）報(bào)告江西一側(cè)先天性腦發(fā)育不全及脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎的臨床病例以來(lái)，已有數(shù)十個(gè)也分離出弓形蟲(chóng)病原的病例。家畜的陽(yáng)性率可達(dá)10％～50％，常形成局部爆發(fā)流行，嚴(yán)重影響畜牧業(yè)發(fā)展，亦威脅人類健康。造成廣泛流行的原因： ①多種生活史期都具感染性；②中間宿主廣，家畜家禽均易感；③可在終宿主與中間宿主之間、中間宿主與中間宿主之間多向交叉?zhèn)鞑ィ虎馨铱砷L(zhǎng)期生存在中間宿主組織內(nèi)；⑤卵囊排放量大，且對(duì)外環(huán)境抵御力亦強(qiáng)。

　　2.流行環(huán)節(jié)

　?、艂魅驹矗簞?dòng)物是本病的主要傳染源，而貓及貓科動(dòng)物則為重要傳染源。人類只有通過(guò)垂直傳播即通過(guò)胎盤才具意義。

　?、苽鞑ネ緩剑河邢忍煨院瞳@得性兩種。前者指胎兒在母體經(jīng)胎盤血而感染；后者主要經(jīng)口感染，可食入未煮熟的含弓形蟲(chóng)的肉制品、蛋品、奶類而得感染。曾有因喝生羊奶而致急性感染的報(bào)告。經(jīng)損傷的皮膚和粘膜也是一種傳染途徑，實(shí)驗(yàn)室人員需加注意。此外，接觸被卵囊污染的土壤、水源亦為重要的途徑。國(guó)外已有經(jīng)輸血、器官移植而發(fā)弓形蟲(chóng)病的報(bào)導(dǎo)。節(jié)肢動(dòng)物攜帶卵囊也具有一定的傳播意義。

　?、且赘腥巳海喝祟悓?duì)弓形蟲(chóng)普遍易感，尤其是胎兒、嬰幼兒、腫瘤和艾滋病患者等。長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑及免疫缺陷者可使隱性感染復(fù)燃而出現(xiàn)癥狀。職業(yè)、生活方式、飲食習(xí)慣與弓形蟲(chóng)感染率有密切關(guān)系。

　　防治原則

　　防止弓形蟲(chóng)病流行重在預(yù)防。應(yīng)加強(qiáng)對(duì)家畜、家禽和可疑動(dòng)物的監(jiān)測(cè)和隔離；對(duì)肉類加工廠建立必要的檢疫制度，加強(qiáng)飲食衛(wèi)生管理，教育群眾不吃生或半生的肉制品，不養(yǎng)貓養(yǎng)動(dòng)物；定期對(duì)孕婦作弓形蟲(chóng)常規(guī)檢查，以防制先天性弓形蟲(chóng)病的發(fā)生。

　　對(duì)急性期患者應(yīng)及時(shí)藥物治療，但至少尚無(wú)理想的特效藥物。乙胺嘧啶、磺胺類對(duì)增殖期弓形蟲(chóng)有抑制生長(zhǎng)的作用。常用制劑為復(fù)方新諾明（co-trimoxazole），亦可與乙胺嘧啶聯(lián)合應(yīng)用提高療效，對(duì)孕婦應(yīng)忌用，則可用螺旋霉素（spiramycin）毒性小，器官分布濃度高，為目前對(duì)孕婦的首選藥。療程中適當(dāng)配伍用免疫增強(qiáng)劑，可提高宿主的抗蟲(chóng)功能，發(fā)揮輔佐作用。