感染與傳染病學 鉤端螺旋體病
發布時間：2014-12-29 共4頁
【概述】
鉤端螺旋體病（Leptospinosis，簡稱鉤體病）是由各種不同型別的致病性鉤端螺旋體（簡稱鉤體）引起的急性傳染病。是接觸帶菌的野生動物和家畜，鉤體通過暴露部位的皮膚進入人體而獲得感染的人畜共患病。鼠類和豬為主要的傳染源。因個體免疫水平的差別以及受染菌株的不同，臨床表現輕重不一。典型者起病急驟，早期有高熱、倦怠無力、全身酸痛、結膜充血、腓肌壓痛、表淺淋巴結腫大；中期可伴有肺彌漫性出血，明顯的肝、腎、中樞神經系統損害；晚期多數病人恢復，少數病人可出現后發熱、眼葡萄膜炎以及腦動脈閉塞性炎癥等。肺彌漫性出血、肝、腎功能衰竭常為致死原因。
【診斷】
鉤端螺旋體病是由致病性鉤端螺旋體（簡稱鉤體）所引起的急性傳染病。鼠類、豬及其它家畜為主要傳染源。鉤體隨帶菌動物尿排出，污染水源，人在接觸疫水時，通過皮膚、粘膜而感染。發病多在夏秋割稻季節或在大雨洪水之后。
1.流行病學 夏秋季節，流行地區，病前3周內有疫水接觸史。
2.臨床表現 潛伏期多在1～3周。
⑴敗血癥期：起病至1周左右，血液中存在鉤體。本期可有以下幾種臨床類型：①普通型。突然畏寒、寒戰、發熱，呈稽留或弛張熱型。全身酸痛，腓腸肌疼痛尤為顯著。患者衰弱無力，眼結合膜充血，但不癢亦無分泌物。表淺淋巴結腫大，以腹股溝淋巴結腫大為多見。少數重癥患者毒血癥顯著，于發病2～5日出現面色蒼白，四肢冰冷，脈搏細弱，血壓下降，少尿或無尿，進入休克。常伴有吐瀉，而發熱、充血等癥狀不明顯。②肺出血型。敗血癥出現3～5日，開始咳嗽，痰帶血絲。患者面色蒼白，心慌煩躁，呼吸、心率加快，肺濕啰音進行性增多，此為肺大出血先兆。數小時內可發展至面色極度蒼白、唇發紺、肺滿布濕啰音。咯血頻作，若未能控制，可發生口鼻大量涌血，呼吸困難或因呼吸道為血塊梗阻而窒息。③黃疸出血型。發病3～6病日，開始出現黃疸，肝腫大伴壓痛。黃疸于10病日左右達高峰，重者可發生肝壞死。重癥常有鼻衄、皮膚粘膜出血、嘔血、便血、尿血、陰道出血等。尿中常見細胞、蛋白、管型。重者尿少、尿閉，發生尿毒癥、酸中毒。④腦膜腦炎型。發病4～7日，出現劇烈頭痛、嘔吐、頸項強直、克氏征陽性。腦脊液細胞數稍增多，蛋白輕度增加，可分離出鉤體。少數重癥患者呈現腦炎癥狀，發生昏迷、驚厥，甚至循環、呼吸衰竭。
⑵免疫反應期：約在發病1周左右，出現免疫反應，再度出現短期發熱，部分病例出現眼葡萄膜炎、視神經炎，少數于發病數月后出現腦動脈炎，引起頭痛、癱瘓、失語等神經癥狀。
3.實驗室檢查
⑴血象：血白細胞總數及中性粒細胞增高。
⑵病原分離：取早期病人血液接種柯索夫培養基，分離鉤體。
⑶血清學檢查：①凝集溶解試驗，效價1∶400以上為陽性；雙份血清效價呈4倍以上增長者可確診。②乳凝試驗、反向乳凝試驗可作快速診斷。
4.本病須與細菌性敗血癥、流行性乙型腦炎、病毒性肝炎、流行性出血熱等鑒別。
【治療措施】
（一）對癥治療和支持療法 早期應臥床休息，給予高熱量、維生素B和C以及容易消化的飲食；并保持水、電解質和酸堿平衡；出血嚴重者應立即輸血并及時應用止血劑。肺大出血者，應使病人保持鎮靜，酌情應用鎮靜劑；肝功能損害者應保肝治療，避免使用損肝藥物；心、肝、腎、腦功能衰竭者治療可參考有關章節。
對各型鉤體病均應強調早期發現、早期診斷、早期臥床休息和就地治療，減少搬運過程中出現的意外情況。
（二）抗菌治療 為了消滅和抑制體內的病原體，強調早期應用有效的抗生素。如治療過晚，臟器功能受到損害，治療作用就會減低。青霉素應早期使用，有提前退熱，縮短病期，防止和減輕黃疸和出血的功效，首次劑量為40萬u，以后治療劑量每日120～160萬u，分3～4次肌肉注射，避免發生赫氏反應，兒童劑量酌減或與成人基本相同。療程7天，或體溫正常后2～4日。重癥病例劑量加大至每日160萬～240萬u，分4次肌注，合用腎上腺皮質激素。其他抗生素如四環素、慶大霉素、鏈霉素、紅霉素、氯霉素、多西環素（強力霉素）、氨芐西林等亦有一定療效。
近年來國內合成的咪唑酸酯及甲唑醇治療本病取得滿意的效果，兩種藥物均可口服，副作用不大。咪唑酸酯的劑量成人首次1g，以后每日4次，每次0.5g，待體溫恢復正常后2～4天停藥。重癥患者可增至每日3g，分3次口服，待病情好轉后改為每日2g，平均療程5～7天。約8.1%的病例出現赫氏反應，較青霉素的赫氏反應輕，不需要特殊處理。本品口服后迅速被消化道吸收分布全身，并通過血腦屏障，可作預防用藥，主要的副反應為消化道癥狀、皮疹等。
甲唑醇的劑量成人首次口服劑量1g，以后每日3～4次，每次0.5g，療程5～7天或熱退后3天停藥。本品治愈率達94.31%，無赫氏反應。僅部分病人有頭暈、腹痛、腸鳴、偶有皮疹、口干等反應。
赫氏反應多發生于首劑青霉素G注射后30分鐘～4小時內，因大量鉤體被殺滅后釋放毒素所致，其癥狀為突然寒戰、高熱、頭痛、全身酸痛、心率、呼吸加快，原有的癥狀加重，并可伴有血壓下降、四肢厥冷、休克、體溫驟降等，一般持續30分鐘至1小時，偶可導致肺彌漫性出血，應立即應用氫化考的松200～300mg靜滴或地塞米松5～10mg靜注，伴用鎮靜降溫、抗休克等治療。
（三）后發癥治療 一般多采取對癥治療，可取得緩解，重癥患者可用腎上腺皮質激素能加速恢復。
1.葡萄膜炎 擴瞳，用1%阿托品溶液滴眼每日數次，如虹膜粘連不能使瞳孔充分擴大，可再用10%新福林溶液滴眼，1%新福林結膜下注射或用強力擴瞳劑（1%阿托品、4%可卡因、0.1%腎上腺素各0.1ml）結膜下注射等；使瞳孔擴大至最大限度，盡量使已形成的虹膜后粘連拉開。擴瞳后每日以1%阿托品點眼1～3次，至痊愈后2周。眼部熱敷，每日2～4次，每次20分鐘。局部用可的松滴眼或結膜下注射。重癥患者可口服腎上腺皮質激素。其他可用1%～2%狄奧寧滴眼，內服水楊酸鈉；對后部的葡萄膜炎可用煙酸、妥拉蘇林、654-2、碳酸氫鈉靜滴以及維生素B1、B2等。治療均無效時可用免疫抑制劑。
2.腦內閉塞性動脈炎 多采取大劑量青霉素G、腎上腺皮質激素等。亦可用血管擴張劑如煙酸、氫溴酸樟柳堿（AT-3）、氨茶堿、理療及針灸等療法。爭取遲早治療，否則可能遺留不同程度后遺癥。
【病原學】
致病性鉤體為本病的病原。鉤體呈細長絲狀，圓柱形，螺旋盤繞細致，有12～18個螺旋，規則而緊密，狀如未拉開彈簧表帶樣。鉤體的一端或兩端彎曲成鉤狀，使菌體呈C或S字形。菌體長度不等，一般為4～20μm，平均6～10μm，直徑平均為0.1～0.2μm.鉤體運動活潑，沿長軸旋轉運動，菌體中央部分較僵直，兩端柔軟，有較強的穿透力。
鉤體革蘭染色陰性。在暗示野顯微鏡下較易見到發亮的活動螺旋體。電鏡下觀察到的鉤體結構主要為外膜、鞭毛（又稱軸絲）和柱形的原生質體（柱形菌體）三部分。鉤體是需氧菌，營養要求不高，在常用的柯氏（korthof）培養基中生長良好。孵育溫度25～30℃。鉤體對干燥非常敏感，在干燥環境下數分鐘即可死亡，極易被稀鹽酸、70%酒精、漂白粉、來蘇兒、石炭酸、肥皂水和0.5%升汞滅活。鉤體對理化因素的抵抗力較弱，如紫外線、溫熱50～55℃，30min均可被殺滅。
據1986年國際微生物學會統計，全世界已發現的鉤體共有23個血清群（serogroup），200個血清型（serovar）。我國已知有19群161型，是世界上發現血清型最多的國家。我國較常見的有13個血清群、15個血清型（表11-48）。鉤端螺旋體的型別不同，對人的毒力、致病力也不同。某些致病菌型在體內外，特別在體內可產生鉤體代謝產物如內毒素樣物質，細胞毒性因子、細胞致病作用物質及溶血素等。
表11-48 我國鉤端螺旋體13群15型標準菌株
| 血清群 | serogroup | 血清型 | serotype |
| 黃疸出血 | （L.icterohemorrhagie） | 賴 | （L.lai） |
| 爪哇 | （L.javania） | 爪哇 | （L.java-5） |
| 犬 | （L.canicola） | 犬 | （L.canicola） |
| 拜倫 | （L.ballom） | 拜倫 | （L.ballom） |
| 致熱 | （L.pyrogenes） | 致熱 | （L.pyrogenes） |
| 蠻耗 | （L.manhao） | 蠻耗 | （L.manhaoⅡ） |
| 秋季 | （L.autumralis） | 秋季 | （L.autumralis） |
| 澳洲 | （L.australis） | 澳洲 | （L.australis） |
| 波摩那 | （L.pomona） | 波摩那 | （L.pomona） |
| 流感傷寒 | （L.grippotyphosa） | 流感傷寒 | （L.grippotyphosa） |
| 七日熱 | （L.hebdomadis） | 七日熱 | （L.hebdomadis） |
| 阿爾夫 | （L.hebdomadis w olffi） | ||
| 溶血 | （L.hemolytica） | ||
| 巴達維亞 | （L.batavia） | 巴什贊 | （L.batavia） |
| 塔拉索夫 | （L.tarassovi） | 塔拉索夫 | （L.tarassovi） |
