感染與傳染病學 鉤端螺旋體病
發布時間：2014-12-29 共4頁
【并發癥】
大體上說，發生于疾病早期和中期者稱為并發癥，發生于晚期者稱為后發癥。本癥的并發癥仍以眼部和神經系統為突出。
【輔助檢查】
（一）常規檢查與血液生化檢查 無黃疸病例的血白細胞總數和中性粒細胞數正?；蜉p度升高；黃疸病例的白細胞計數大多增高，半數在10×109～20×109/L，最高達70×109/L，少數病例可出現類白血病反應。中性粒細胞增高，多數在81%～95%之間；出血患者可有貧血、血小板減少，最低達15×109/L.尿常規檢查中70%的病人有輕度蛋白尿、白細胞、紅細胞或管型出現。黃疸病例有膽紅素增高，2/3的病例低于342μmol/L以下，最高達1111μmol/L.一般在病期第1～2周內持續上升，第3周逐漸下降，可持續到一個月以后，血清轉氨酶可以升高，但增高的幅度與病情的輕重并不平行，不能以轉氨酶增高的幅度作為肝臟受損的直接指標。50%的病例有肌酸磷酸激酶（CPK）增高（平均值是正常值的5倍）。
?。ǘ┨禺愋詸z測
1.病原體分離 鉤體不易著色，一般顯微鏡很難觀察到，必須采用黑底映光法直接查找鉤體。在發病10天內可從血液及腦脊液中分離出鉤體。第二周尿中可檢出鉤體。鉤體從體液或組織中分離需要特殊的實驗室技術和培養基。
最近用超速離心集菌后直接鏡檢法、熒光抗體染色法、原血片鍍銀染色法及甲苯藍染色等方法直接檢查病原體，可達到快速診斷目的，陽性率在50%左右，有助于早期診斷。
動物接種是一種分離病原體的可靠方法，將患者的血液或其他體液接種于動物（幼年豚鼠和金黃地鼠）腹腔內，晚期病例可用尿液接種于動物腹部皮下。接種3～5天，用暗視野檢查腹腔液，亦可在接種3～6天時取心血檢查。動物接種的陽性率較高，但所需時間較長，所需費用大。
2.血清學試驗
?、拍軆r試驗（凝溶試驗）：有較高的特異性和敏感性，但需不同型別活菌操作，凝集素一般在病后7～8天出現，逐漸升高，以超過1∶400效價為陽性，可持續數月到數年。間隔兩周雙份血清，效價增高4倍以上為陽性。
?、泼嘎撁庖呶皆囼灒‥LISA）：比凝溶試驗陽性出現時間更早和更靈敏。發現顯微鏡凝集試驗與ELISA的總符合率達86.2%.近年來國外已普遍采用鉤體IgM抗體技術，有高度特異性。
?、情g接紅細胞凝集試驗：將從鉤體菌體中提取的一種抗原成分，將其吸附于人“O”型紅細胞表面致敏，遇到同種抗體，即發生紅細胞凝集現象，本試驗具鉤體感染的屬特異性而無群或型的特異性，較凝溶試驗陽性出現早，操作簡便，不需特殊設備，適合基層推廣應用。
⑷間接紅細胞溶解試驗：用鉤體抗原物質將新鮮綿羊紅細胞致敏，在補體存在的條件下與含有抗體的血清混合時發生溶血，較間接紅細胞凝集試驗的靈敏性為高。
?、砷g接熒光抗體法：此法是將標準鉤體菌株作成涂片，然后將檢測病人的血清滴在已知菌株的玻片上，經洗滌，如病人血清中具有抗體，抗原抗體結合，再用抗人球蛋白熒光抗體與此復合物結合，發生熒光，即為陽性，此法無型特異法。本法檢出抗體時間及陰轉時間均較顯凝試驗抗體為早，具有一定的早期診斷意義。
上述各項檢測，均是用已知鉤體抗原檢測血中出現的相應抗體，不能做到早期診斷。近年來開展了乳膠凝集抑制試驗，反向間接血凝試驗與間接熒光抗體染色試驗等可以測出血中早期存在的鉤體，已取得了早期診斷的初步成果。
3.早期診斷
⑴鉤端螺旋體DNA探針技術：早已應用于臨床，schoone等1984年證實，用黃疸出血群哥本哈根型Wijnberg株DNA制備探針，可在硝酸纖維素濾膜上檢出2pg的同源DNA.且致病性鉤體不同血清群PatocⅠ株呈交義雜交現象。作者認為DNA探針雜交技術是一種敏感性高的早期診斷方法。
?、艱NA基因擴增技術：聚合酶鏈反應（PCR）的DNA擴增技術目前已引入鉤體病的診斷領域。因PCR只要有引物便可進行試驗，且方法簡便，并適用于大數量標本的流行病學調查。VanEys等1989年用PCR擴增技術對哈焦型鉤體感染的牛尿作了檢測研究，提出PCR DNA擴增技術完全可作鉤體病診斷的一個新型方法。
【鑒別診斷】
本病臨床表現非常復雜，因而早期診斷較困難，容易漏診、誤診。臨床確診需要有陽性的病原學或血清學檢查結果，而這些特異性檢查往往又需時日。所以為了作好診斷，必須結合流行病學特點、早期的臨床特點及化驗等三方面進行綜合分析，并與其他疾病鑒別。
?。ㄒ唬┌l熱 應與其他急性發熱性疾病鑒別的有：傷寒、流感、上感、瘧疾、急性血吸蟲病、恙蟲病、肺炎、流行性出血熱、敗血癥等。除依靠臨床特點外、流行病學病史、蛋白尿以及氮質血癥的出現，往往對鑒別診斷提供重要的線索。
（二）黃疸 應與黃疸型肝炎鑒別。肝炎是以食欲不振等消化道癥狀為顯著，無眼結合膜充血和腓腸肌壓痛、白細胞計數正常或減低、肝功能ALT、AST明顯異常、CPK不增高。流行病學史和血清學試驗可資鑒別。
?。ㄈ┠I炎 有腎臟損害而無黃疸的鉤體病患者需與腎炎相鑒別。鉤體病具有急性傳染性熱性發病過程，有結合膜充血、肌痛明顯，血壓多正常，無浮腫。
?。ㄋ模┘⊥础c急性風濕熱相鑒別。急性風濕熱的疼痛多分游走性的關節疼痛，而鉤體病的肌痛以腓腸肌為基。
（五）出血或咯血 出血可與上消化道出血、血尿、白血病、血小板減少及再生不良性貧血等疾病鑒別，可通過周圍血象及骨髓檢查、GI檢查等手段與出血性疾病相鑒別。咯血應與肺結核、支氣管擴張、腫瘤等疾病鑒別，通過肺部X線攝片或CT等檢查加以區分。
（六）腦膜腦炎 腦膜腦炎型鉤體病與流行性乙型腦炎都在夏秋季流行，都無疫水接觸史，亦無全身酸痛、腓腸肌壓痛、結膜充血及淋巴結腫大等。乙型腦炎病情兇險、抽搐、昏迷等腦部癥狀比鉤體病明顯，尿常規、肝功能多正常。
【預防】
（一）管理傳染源 疫區內應滅鼠，管理好豬、犬、羊、牛等家畜，加強動物宿主的檢疫工作。發現病人及時隔離，并對排泄物如尿、痰等進行消毒。
（二）切斷傳染途徑 應對流行區的水稻田、池溏、溝溪、積水坑及準備開荒的地區進行調查，因地制宜地結合水利建設對疫源地進行改造；加強疫水管理、糞便管理、修建廁所和改良豬圈、不讓畜糞、畜尿進行附近池溏、稻田和積水中；對污染的水源、積水可用漂白粉及其他有效藥物進行噴灑消毒；管理好飲食，防止帶菌鼠的排泄物污染食品。
?。ㄈ┍Ｗo易感人群
1.個人防護 在流行區和流行季節。禁止青壯年及兒童在疫水中游泳、涉水或捕魚。與疫水接觸的工人、農民盡量穿長統靴和戴膠皮手套，并防止皮膚破損、減少感染機會。
2.采用多價菌苗 在常年流行地區采用多價菌苗，包含當地流行株菌苗有3價（含黃疸出血型、秋季型、蔡羅尼型）、5價（黃疸出血型、犬型、流感傷寒型、波摩那型、秋季型或澳洲型）兩大類。均可制成普通菌苗（每毫升含菌約2億）和濃縮菌苗（每毫升含菌約6億）兩種。被注射者可產生對同型鉤體的免疫力，維持1年左右。接種對象為易感人群及疫水接觸者。預防接種宜在本病流行前1個月，成人每1次皮下注射1ml，第2次2.0ml；2～6歲第1次和第2次分別為0.25和0.5ml；7～14歲按成人量減半。各年齡組2次注射的間隔時間均為7～10天。接種后1個月左右才能產生免疫力。因此預防接種應在農忙前完成（每年4～5月份進行）。對于支逐人員，須全程注射菌苗后1～5天才能進入疫區工作。接種后免疫力可保持一年左右。因而要求菌苗接種必須全程，注射一針免疫效果不顯，注射二針才能降低發病率或減輕癥狀。新的疫區需連續普種3～4年，方能使疫情穩定。
對實驗室、流行病學工作人員以及新進疫區的勞動者，疑及感染本病者但尚無明顯癥狀時，可每日肌注青霉素G80～120萬u，連續2～3天做為預防用藥。
【預后】
本病因臨床類型不同，病情輕重不一，因而預后有很大的不同。輕型病例或亞臨床型病例，預后良好，病死率低；而重癥病例如肺大出血、休克、肝腎功能障礙、微循環障礙、中樞神經嚴重損害等其病死率高。本病的平均死亡率10%左右。如能在起病2日內應用抗生素和對癥治療，則病死率可降至6%以下。無黃疸型鉤體病在國內外的病死率最低為1%～2%左右，有眼和神經系統并發癥者有時可長期遺留后遺癥。
