感染與傳染病學 鉤端螺旋體病
發布時間：2014-12-29 共4頁
【發病機理】
1.入侵途徑、體內繁殖及全身感染中毒癥狀 鉤體自皮膚破損處或各種粘膜如口腔、鼻、腸道、眼結膜等侵入人體內，經淋巴管或小血管至血循環和全身各臟器（包括腦脊液和眼部），迅速繁殖引起菌血癥。鉤體因具特殊的螺旋狀運動，且分泌透明質酸酶，因而穿透能力極強，可在起病1周內引起嚴重的感染中毒癥狀，以及肝、腎、肺、肌肉和中樞神經系統等病變。其病變基礎是全身毛細血管損傷，輕者常無明顯內臟器官損傷，病理改變輕微，而感染中毒性微血管功能的改變較為顯著。電鏡下可見線粒體普遍腫脹，嵴突減少，糖原減少以及溶酶體增多。
2.內臟器官損害 各臟器損害的嚴重度因鉤體菌型、毒力及人體的反應不同，鉤體病的的表現復雜多樣，病變程度不一，臨床往往由于某個臟器病變突出，而出現不同的臨床類型，如肺彌漫性出血型、黃疸出血型、腎功能衰竭型和腦膜腦炎型等。
3.中后期非特異性和特異性反應 人體對鉤體的入侵首先表現為血液中的中性粒細胞增多，但無明顯的白細胞浸潤，也不化膿，僅出現輕微的炎癥反應。網狀內皮細胞增生明顯，有明顯的吞噬能力。出現腹股溝及其他表淺淋巴結腫大。上述均為非特異性反應。
在發病后1周左右，開始出現特異性抗體，IgM首先出現，繼之IgG，于病程1月左右其效價可達高峰。抗體出現后鉤體血癥逐漸消失。腎臟中的鉤體不受血液中特異性抗體的影響，能在腎臟中生存繁殖并常隨尿液排出。當免疫反應出現而病原體從體內減少或消失時，部分患者可出現后發熱、眼和神經系統后發癥等，可能與超敏反應有關，也可能與鉤體本身有關（有人認為是殘存感染）。
【病理改變】
病理解剖 一般情況下，毒力較強的黃疸出血型、秋季型、澳洲型、犬型等鉤體菌型的感染，常引起黃疸、出血和腎功能衰竭；而傷寒流感型、7日熱型，特別是波摩那型等毒力較弱的感染，則常引起鉤體病的輕型。然而，病情的輕重可能與人體免疫狀態的高低有關。
1.肺臟 肺部的主要病變為出血，以彌漫性出血最為顯著。是人體對毒力強、數量多的鉤體所引起的全身性強烈反應，有時類似超敏反應。肺彌漫性出血的原發部位是毛細血管，開始呈少量點狀出血，后逐漸擴大，融合成片或成團塊。組織學檢查可見到肺組織毛細血管完整，但極度充血、淤血以致溢血（并未見到明顯血管破裂現象）。支氣管腔和肺泡充滿紅細胞，部分肺泡內含有氣體，偶見少量漿液滲出。肺水腫極少見。肺出血呈彌漫性分布，胸膜下多見。超微結構發現大部分肺泡壁毛細血管微結構清晰，可見少量內皮細胞原質呈支狀突起；有的線粒體腫脹，變空及嵴突消失。在變性的內皮細胞內有時可見變性的鉤體；偶見紅細胞從毛細血管內皮細胞間溢出。肺比正常重1～2倍，外觀呈紫黑色。切面呈暗紅色。切開時流出暗紅色或泡沫狀血性液體，氣管或支氣管幾乎全為血液充滿。
當肺內淤積大量血液時，使血管壁持久缺氧，如果再合并心肺功能障礙，更促進肺彌漫性出血發展。
2.腎臟 鉤體病的腎臟病變主要是腎小管上皮細胞變性，壞死。部分腎小管基底膜破裂，腎小管管腔擴大、管腔內可充滿血細胞或透明管型，可使管腔阻塞。對許多鉤體病的患者腎活檢，均發現有腎間質性腎炎，因而可以認為間質性腎小球腎炎是鉤體病的基本病變。電鏡下小球內皮細胞無改變，可見免疫復合物和補體沉積在腎小球基底膜上。腎間質呈現水腫，有大單核細胞、淋巴細胞及少數嗜酸性和中性粒細胞浸潤。個別病例有小出血灶。多數腎組織內可找到鉤體。腎小球病變一般不嚴重，有時可見囊內出血，上皮細胞濁腫。
3.肝臟 肝組織損傷輕重不一，病程越長，損害越大。病變輕者外觀無明顯異常，顯微鏡下可見輕度間質水腫和血管充血，以及散在的灶性壞死。嚴重病例出現黃疸、出血，甚至肝功能衰竭。鏡下可見肝細胞退行性變，脂肪變，壞死，嚴重的肝細胞排列紊亂；電鏡下可見肝竇或微細膽小管的微絨毛腫脹，管腔閉塞。肝細胞線粒體腫脹，嵴突消失。肝細胞呈分離現象，在分離的間隔中可找到鉤體。
本病的黃疸可能由于肝臟的炎癥、壞死，毛細膽管的阻塞及溶血等多種因素所致。由于上述原因，以及由此引起的凝血功障礙，故臨床可見嚴重黃疸、出血，甚者造成急性肝功能衰竭。
4.心臟 心肌損害常常是鉤體病的重要病變。心包有少數出血點、灶性壞死。間質炎癥和水腫。心肌纖維普遍濁腫、部分病例有局灶性心肌壞死及肌纖維溶介。電鏡下心肌線粒體腫脹、變空、嵴突消失、肌絲纖維模糊、斷裂、潤盤消失。心血管的損傷主要表明為全身毛細血管的損傷。
5.其他器官
腦膜及腦實質可出現血管損害和炎性浸潤。硬膜下或蛛網膜下常可見到出血，腦動脈炎、腦梗塞及腦萎縮。鏡下腦及脊髓的白質可見淋巴細胞浸潤。
腎上腺病變除出血外，多數病例有皮質類脂質減少或消失。皮質、髓質有灶性或彌散性炎性浸潤。
骨骼肌特別是腓腸肌腫脹，橫紋消失、出血，并有肌漿空泡、融合，致肌漿僅殘留細微粒或肌漿及肌原纖維消失，而僅存肌膜輪廓的溶介性壞死改變。在肌肉間質中可見到出血及鉤體。電鏡下肌微絲結構清晰、淺粒體腫脹。
【流行病學】
本病遍布世界各地，熱帶和亞熱帶地區流行較嚴重。我國31個省（包括臺灣）、市、自治區均發現本病。尤以西南和南方各省多見。
（一）傳染源
鼠和豬是二個主要傳染源。它們的帶菌率、帶菌的菌群分布和傳染作用等方面因地而異。國內的鼠類中，黑線姬鼠、黃毛鼠和黃胸鼠等帶菌率較高，所帶菌群亦多。家畜中豬作為宿主動物起著重要作用，因為豬攜帶的菌群與人的流行菌群完全一致，且具備主要傳染源的各項條件：①分布廣、數量多；②與人接觸密切，豬尿能污染居民點內各種水源；③帶菌率高，排菌時間長（370天以上）；④尿量大，尿內鉤體數量多；⑤豬圈一般多潮濕多水，泥土和積水內存在大量鉤體。此外，犬、牛等也是重要的傳染源。近年來用血清學檢查的方法說明，蛇、雞、鴨、鵝、蛙、兔等動物有可能是鉤體的儲存宿主。
鉤體病患者的尿有時排菌達半年左右，因尿為酸性，多不適宜鉤體的生長。另外隱性感染可成為健康帶菌者，但因排菌率不高、排菌不規則，所以人作為傳染源的意義被忽略。但在越南，有一次鉤體病的暴發流行，追溯其傳染源可能為人。因為66例恢復期病人中有12.1%排菌（尿pH6.2～7.2），帶菌者隨地排尿，污染地面水，因而人可能被感染鉤體。
（二）傳播途徑
1.接觸傳播 鉤體可在野生動物體內長期存在，它可以傳染給家畜，通過家畜再傳染給人；又可通過家畜傳染給野生動物再傳染給人。如此長期循環不止。鼠和豬的帶菌尿液污染外在環境（水和土壤等），人群經常接觸疫水和土壤，鉤體經破損皮膚侵入機體。與疫水等接觸時間愈長，次數愈多，外在環境如土壤等偏堿，氣溫22℃以上，鉤體容易生長，因而獲得感染的機會更多。
2.經鼻腔粘膜或消化道粘膜傳播：通過粘膜，包括消化道、呼吸道和生殖系統的粘膜，都是鉤體容易侵入的途徑。當喝大量水后胃液被稀釋，吃了被鼠和豬的帶菌尿液污染的食品或未經加熱處理的食物后，鉤體容易經消化道粘膜入侵體內。
3.其他 從羊水、胎盤、臍血、乳汁及流產兒的肝腎組織中都能分離出鉤體，說明可通過哺乳及先天性感染而發病。但經病人菌尿而受染者機會極少。吸血節肢動物如蜱、螨等通過吸血傳播也有可能。
（三）易感人群
人群對本病普遍易感，常與疫水接觸者多為農民、漁民、下水道工人、屠宰工人及飼養員，因而從事農業、漁業勞動者發病率較高。從外地進入疫區的人員，由于缺乏免疫力，往往比本地人易感。病后可得較強的同型免疫力。在氣溫較高地區、屠宰場、礦區等，終年可見散發病例。
（四）流行特征
1.發病年齡多為青壯年農民（從事牧、漁業勞動者發病率亦高），農村兒童并非少見，年齡分布以10～39歲為最多，男性占80%以上。
2.好發季節為7～9月，8、9月達高峰，因而有“打谷黃”、“稻瘟病”之稱。
3.流行形式 根據我國鉤體病的流行特點，大致可分四個主要流行；①雨水型：降雨連綿之時，村莊內外積水，帶菌動物的糞尿外溢，污染環境；②稻田型：鼠類是稻田型流行的主要傳染源，鼠在稻田中偷吃稻谷，排尿于田中，農民接觸疫水而感染；③洪水型：當洪水泛濫，有鉤體存在的畜舍、廁所等被沖溢，使水被污染。多呈暴發流行，豬為主要傳染源；④散發型：因鉤體帶菌動物種類繁多，分布較廣，故很多場所可被污染。人們在生產勞動和生活中，可因接觸污物而得病。一般無明確之接觸蟲，臨床表現復雜，經常被誤診。
4.外來人員易感性強。從外地進入流行區的人群，由于缺乏免疫力，往往比本地人容易得病。因鉤體菌型眾多，雖有一定程度的交叉免疫性，但可發生第2次感染。
