感染與傳染病學 脊髓灰質炎
發布時間：2014-12-29 共3頁
【發病機理】
脊髓灰質炎病毒自口、咽或腸道粘膜侵入人體后，一天內即可到達局部淋巴組織，如扁桃體、咽壁淋巴組織、腸壁集合淋巴組織等處生長繁殖，并向局部排出病毒。若此時人體產生多量特異抗體，可將病毒控制在局部，形成隱性感染；否則病毒進一步侵入血流（第一次病毒血癥），在第3天到達各處非神經組織，如呼吸道、腸道、皮膚粘膜、心、腎、肝、胰、腎上腺等處繁殖，在全身淋巴組織中尤多，并于第4日至第7日再次大量進入血循環（第二次病毒血癥），如果此時血循環中的特異抗體已足夠將病毒中和，則疾病發展至此為止，形成頓挫型脊髓灰質炎，僅有上呼吸道及腸道癥狀，而不出現神經系統病變。少部分患者可因病毒毒力強或血中抗體不足以將其中和，病毒可隨血流經血腦屏障侵犯中樞神經系統，病變嚴重者可發生癱瘓。偶爾病毒也可沿外周神經傳播到中樞神經系統。特異中和抗體不易到達中樞神經系統和腸道，故腦脊液和糞便內病毒存留時間較長。因此，人體血循環中是否有特異抗體，其出現的時間早晚和數量是決定病毒能否侵犯中樞神經系統的重要因素。
多種因素可影響疾病的轉歸，如受涼、勞累、局部刺激、損傷、手術（如預防注射、扁桃體截除術、撥牙等），以及免疫力低下等，均有可能促使癱瘓的發生，孕婦如得病易發生癱瘓，年長兒和成人患者病情較重，發生癱瘓者多。兒童中男孩較女孩易患重癥，多見癱瘓。
脊髓灰質炎最突出的病理變化在中樞神經系統（本病毒具嗜神經毒性），病灶有散在和多發不對稱的特點，可涉及大腦、中腦、延髓、小腦及脊髓，以脊髓損害為主，腦干次之，尤以運動神經細胞的病變最顯著。脊髓以頸段及腰段的前角灰白質細胞損害為多，故臨床上常見四肢癱瘓。大部分腦干中樞及腦神經運動神經核都可受損，以網狀結構、前庭核及小腦蓋核的病變為多見，大腦皮層則很少出現病變，運動區即使有病變也大多輕微。偶見交感神經節及周圍神經節病變，軟腦膜上可見散在炎性病灶，蛛網膜少有波及。腦脊液出現炎性改變。無癱瘓型的神經系統病變大多輕微。
【病理改變】
早期鏡檢可見神經細胞漿內染色體溶解，尼氏小體（Nissl＇s bodies）消失，出現嗜酸性包涵體，伴有周圍組織充血、水腫和血管周圍細胞浸潤，初為中性粒細胞，后以單核細胞為主。嚴重者細胞核濃縮，細胞壞死，最后為吞噬細胞所清除。癱瘓主要由神經細胞不可逆性嚴重病變所致。神經細胞病變的程度和分布決定臨床上有無癱瘓、癱瘓輕重及其恢復程度。長期癱瘓部位的肌肉、肌腱及皮下組織均見萎縮，骨骼生長也可受影響。除神經系統病變外，可見腸壁集合淋巴組織及其他淋巴結有退行性及增生性改變，偶見局灶性心肌炎、間質性肺炎和肝、腎及其他臟器充血和混濁腫脹，大多因死前嚴重缺氧所致。臨床癥狀與神經系統病變有密切關系。
【流行病學】
溫帶多見本病，終年散發，以夏秋為多，可呈小流行或釀成大流行，熱帶則四季發病率相似。世界各國都有發病，但在普種疫苗地區發病率大大減少，幾乎無發病（如北歐芬蘭、瑞士、荷蘭等國），我國1976～1980年平均發病率也已降至0.7/10萬；尤以大中城市嬰幼兒服疫苗率已達80%以上地區發病率下降為快，如江蘇省已從1956年的10.51/10萬降至1982年的0.2/10萬。未用疫苗地區則仍有流行。以往以1型為多，而近2、3型病毒相應多見。流行時以無癥狀的隱性感染及不發生癱瘓的輕癥較多。在熱帶、人口密聚及未廣泛服用疫苗地區，仍以1～5歲小兒發病率最高。自嬰幼兒廣泛采用疫苗后，世界各地發病年齡有逐步提高趨勢，以學齡兒童和少年為多，成人患者也有所增加。1歲以內發病者也增多。
傳染源為病人及無癥狀的帶病毒者，后者不僅人數眾多，又不易被發現和控制，因而對本病的散布和流行起著重要作用。在兒童中癱瘓病例與隱性感染及無癱瘓病例之比可高達1∶1000，成人中也可達1∶75.流行時幼托機構中感染率可高達100%.早在發病前3～5日患者鼻咽分泌物及糞便內已可排出病毒。咽部主要在病初1周內排出病毒，故通過飛沫傳播的時間亦短，而糞便中排出病毒不僅時間早（病前10天）、量多、且可持續2～6周，甚至長達3～4個月，因此糞便污染飲食，經口攝入為本病主要傳播途徑。直接或間接污染病毒的雙手、用品、玩具、衣服及蒼蠅等皆可成為傳播媒介，飲水污染常引起爆發流行。
感染后人體對同型病毒能產生較持久的免疫力，血清中最早出現特異型IgM，兩周后出現IgG（中和抗體）。唾液及腸道產生分泌型IgA.中和抗體水平在起病后2～3周到達高峰，1～2年內漸下降，但一直保持一定水平，不僅可保護患者免遭同型病毒感染，對異型病毒也具低保護力。此外，此病毒具有C和D兩種抗原。C抗體病后出現早而在病程1～2周后即下降，D抗體出現較遲，2個月達高峰，保持2年左右，有型特異性。特異抗體可通過胎盤（IgG）及母乳（含分泌型IgA）自母體傳新生兒，此種被動免疫在出生后6個月中漸漸消失。年長兒大多經過隱性感染獲得自動免疫力，抗體水平再度增長；到成人時大多數已具有一定免疫力。
【臨床表現】
潛伏期一般5～14天（3～35天）。臨床癥狀輕重不等，以輕者較多；多數可毫無癥狀，倮可從鼻咽分泌物及大便中排出病毒，并可產生特異抗體9稱無癥狀型或隱匿型，或隱性感染）。少數病人可出現弛緩性癱瘓，按癱瘓病人的病情發展過程。
（一）前驅期 起病緩急不一，大多有低熱或中等熱度，乏力不適，伴有咽痛、咳嗽等上呼吸道癥狀，或有納呆，惡心、嘔吐、便秘、腹瀉、腹痛等消化道癥狀。神經系統尚無明顯異常。上述癥狀持續數小時至3～4天，患者體溫迅速下降而痊愈（稱頓挫型），一部分患者進入癱瘓前期。
（二）癱瘓前期 可在發病時即出現本期癥狀，或緊接前驅期后出現，或二期之間有短暫間歇（約1～6天），體溫再次上升（稱雙峰熱見于10%～30%患者以小兒為多），出現神經系統癥狀如頭痛、頸、背、四肢肌痛，感覺過敏。病兒拒撫抱，動之即哭，坐起時因頸背強直不能前俯，不能屈曲，以上肢向后支撐，呈特殊三角架體態。亦不能以下頦抵膝（吻膝征）。患兒面頰潮紅，多汗，顯示交感神經機能障礙，大多精神興奮，易哭鬧或焦慮不安，偶爾由興奮轉入萎靡、嗜睡。可因頸背肌痛而出現頸部阻力及陽性克氏征、布氏征，肌腱反向及淺反射后期減弱至消失，但無癱瘓。此時腦脊液大多已有改變。一般患者經3～4天熱下降，癥狀消失而愈（無癱瘓型）。本期有時長達十余天。少數患者在本期末出現癱瘓而進入癱瘓期。
（三）癱瘓期 一般于起病后3～4天（2～10天）出現肢體癱瘓，癱瘓可突然發生或先有短暫肌力減弱而后發生，腱反射常首先減弱或消失。在5～10天內可相繼出現不同部位的癱瘓，并逐漸加重；輕癥則在1～2天后就不再進展。癱瘓早期可伴發熱和肌痛，大多患者體溫下降后癱瘓就不再發展。臨床上分以下幾類。
1.脊髓型麻痹 呈弛緩性癱瘓，肌張力低下，腱反射消失，分布不規則，亦不對稱，可累及任何肌肉或肌群，因病變大多在頸、腰部脊髓，故常出現四肢癱瘓，尤以下肢為多。近端大肌群如三角肌、前脛肌等較遠端手足小肌群受累為重，且出現早。軀干肌群癱瘓時頭不能豎直，頸背乏力，不能坐起和翻身等。癱瘓程度可分為6級：0級（全癱瘓）：肌肉刺激時無任何收縮現象；1級（近全癱瘓）：肌腱或肌體略見收縮或觸之有收縮感，但不引起動作；2級（重度癱瘓）：肢體不能向上抬舉，只能在平面上移動；3級（中度癱瘓）：可以自動向上抬舉，但不能承受任何壓力；4級（輕度癱瘓）：可以自動向上抬舉，并能承受一定壓力；5級：肌力完全正常。
頸胸部脊髓病變嚴重時可因膈肌和肋間肌（呼吸肌）癱瘓而影響呼吸運動，臨床表現呼吸淺速、聲音低微、咳嗽無力、講話斷斷續續等。體檢可見胸廓擴張受限（肋肌癱瘓）及吸氣時上腹內凹的反常動作（膈肌癱瘓）。若以雙手緊束胸部觀察膈肌動作或手按壓上腹部觀察肋間肌運動，可分辨其活動強弱。膈肌癱瘓時X線透視下可見吸氣時橫膈上抬的反常運動。偶見尿潴留或失禁（膀胱肌癱瘓）、便秘（腸肌或腹肌癱瘓），常與下肢癱瘓并存，多見于成人。很少發生感覺異常。
2.延髓型麻痹（腦干型麻痹或球麻痹）病情多屬嚴重，常與脊髓麻痹同時存在，可有以下表現。
⑴腦神經麻痹：多見第7、9、10、12對腦神經胺受損。第7對腦神經麻痹常單獨引起面癱，表現為歪嘴、眼瞼下垂或閉合不嚴；軟腭、咽部及聲帶麻痹則因第9、10、12對腦神經病變所致。出現發聲帶鼻音或嘶啞、飲水嗆咳或自鼻反流、吞咽困難、痰液積潴咽部，隨時有發生窒息的危險。體檢可見軟腭不能上提，懸雍垂歪向健側，咽后壁反射消失，舌外伸偏向患側。動眼障礙和眼瞼下垂見于第3、4、6對腦神經受損；頸無力，肩下垂、頭后傾則見于第11對腦神經受損。
⑵呼吸中樞損害：以延髓腹面外側網狀組織病變為主。出現呼吸淺弱而不規則，時有雙吸氣和屏氣，呼吸間歇逐漸延長，甚至出現呼吸停頓、脈搏細速和血壓升高（最后下降）。初起表現焦慮不安，繼而神志模糊，進入昏迷，發生嚴重呼吸衰竭。
⑶血管舒縮中樞損害：以延髓腹面內側網狀組織病變為主。開始面頰潮紅，脈細速不齊，而后轉微弱，血壓下降，皮膚紫紺，四肢濕冷、循環衰竭，患者由極度煩躁不安轉入昏迷。
3.脊髓延髓型 較多見，兼有上述兩型的癥狀。
4.腦型 極少見。可表現為煩躁不安、失眠或嗜睡，可出現驚厥、昏迷及痙攣性癱瘓，嚴重缺氧也可有神志改變。
（四）恢復期及后遺癥期 急性期過后1～2周癱瘓肢體大多以遠端起逐漸恢復，腱反射也逐漸復常。最初3～6個月恢復較快，以后仍不斷進步，但速度減慢，1～2年后仍不恢復成為后遺癥。若不積極治療，則長期癱瘓的肢體可發生肌肉痙攣、萎縮和變形，如足馬蹄內翻或外翻、脊柱畸形等。由于血液供應不良，局部皮膚可有水腫，骨骼發育受阻，嚴重影響活動能力。腸麻痹及膀胱麻痹大多急性期后就恢復，很少留有后遺。呼吸肌麻痹一般在10天內開始恢復，最終完全恢復。極個別需長期依賴人工呼吸器，腦神經受損復元需要一定時日，但很少留有后遺癥。
脊髓灰質炎后綜合征（postpoliomyelitis syndrome） 有些癱瘓型病人于癱瘓完全恢復或部分恢復后，于急性期已過去數年后又重新感到原癱瘓肌群出現乏力肌痛、疲勞、并有萎縮現象，其他肌群也可受累，進展緩慢很少致殘，約有20%～30%癱瘓病人出現這種綜合征，大多在急性期后25～35年，可能由于本已受損的運動神經單位進一步生理性消耗所致。
與口服減毒活疫苗（OPV）有關的脊髓灰質炎自普種OPV后，在有些國家野毒株引起的癱瘓幾乎絕跡。如在美國每年有5～10個癱瘓病例，大多與OPV有關，其中約15%發生在免疫低下者，可發生在接受疫苗者及其周圍接觸者。起病都在服疫苗后20～29天，大多在第一次服苗時。由Polio2、3型引起的多于1型，偶見多型，估計約260萬次服苗中發生1例，而先天免疫低下者發病率比健康服苗者高2000倍，但各類免疫缺陷者也不相同。免疫低下者患脊髓灰質炎有以下特點：潛伏期長可達30～120天，病程遷延，癱瘓可進展幾個星期，可伴慢性腦膜炎及進行性神經損害，出現上、下運動神經細胞受損體征：大便長期排出病毒，預后較差。
【并發癥】
多見于延髓型呼吸麻痹患者，可繼發支氣管炎、肺炎、肺不張、急性肺水腫以及氮質血癥、高血壓等。急性期約1/4患者有心電圖異常，提示心肌病變，可由病毒直接引起，或繼發于嚴重缺氧。胃腸道麻痹可并發急性胃擴張、胃潰瘍、腸麻痹。尿潴留易并發尿路感染。長期嚴重癱瘓、臥床不起者，骨骼萎縮脫鈣，可并發高鈣血癥及尿路結石。
