［感染與傳染病學］淋巴絲蟲病
發布時間：2014-12-29 共3頁
【發病機制】
淋巴絲蟲病的早期病理變化為淋巴管炎和淋巴結炎，晚期則為淋巴循環阻塞的后果。病變主要由成蟲引起，幼蟲也有一定的作用。微絲蚴與絲蟲病主要病變關系不，但可引起"熱帶嗜酸粒細胞增多癥"；量微絲蚴在短期內死亡時，可產生全身過敏反應和局部損傷性炎癥。
幼蟲和成蟲的代謝產物、幼蟲的蛻皮液和蛻皮、成蟲子宮內的分泌物和死亡成蟲的分解產物，以及成蟲本身的機械性刺激，均能引起局部的淋巴管炎、淋巴結炎和全身過敏反應如發熱、嗜酸粒細胞增多等。淋巴結內蟲體周圍有以嗜酸粒細胞、淋巴細胞、巨噬細胞等浸潤為主的肉芽腫炎癥變化。炎癥的反復發作導致淋巴竇纖維組織增生而造成淋巴結阻塞。絲蟲寄生的淋巴管早期呈現內膜腫脹、內皮細胞增生、管壁及周圍組織有嗜酸粒細胞、淋巴細胞及少數中性粒細胞浸潤；最后由于纖維組織增生、管壁變厚而造成淋巴管阻塞。成蟲死亡時，引起劇烈炎癥反應、組織壞死，并有量嗜酸粒細胞積聚，可形成嗜酸性膿腫。
淋巴循環發生阻塞后，在阻塞部位以下的淋巴管壓力增高，形成淋巴管曲張甚至破裂，淋巴液流入周圍組織或器官。除機械性阻塞外，淋巴管瓣膜受到絲蟲破壞后形成的淋巴循環動力學改變，也可引起淋巴回流障礙和淋巴滯留。
班氏絲蟲寄生于深部和淺部淋巴結、淋巴管中，尤以腹腔、盆腔、腹膜后組織、腎盂、副睪、精索等部位為多。由于淋巴管阻塞部位的不同，臨床表現也有不同。如阻塞在精索或睪丸淋巴管，則引起鞘膜腔淋巴積液、精索淋巴管曲張。阻塞在淺腹股溝淋巴結或淋巴管；則形成腹股溝淋巴管曲脹、陰囊淋巴腫或陰囊象皮腫。阻塞在腹股溝淋巴結或其主要淋巴管時，下肢淋巴回流受阻，淋巴液潴留于下肢皮下，刺激皮下結締組織增生、出現下肢淋巴腫或象皮腫。腹膜后淋巴結和淋巴管、主動脈前淋巴結、腸干淋巴管以及胸導管受阻，乳糜液反流至腎臟淋巴管，后者破裂，乳糜液漏至腎盂、腎盞、輸尿管及膀胱內隨尿排出，即為乳糜尿。阻塞部位如在主動脈側淋巴結或腰干淋巴管時，來自腎臟、輸尿管上端的淋巴液回流受阻，排出的尿含量淋巴液，即為淋巴尿。象皮腫是淋巴腫的進一步發展。淋巴液滯留在皮下組織即形成淋巴腫；淋巴液中蛋白含量高，刺激纖維組織增生，使皮膚及皮下組織顯著增厚，皮膚粗硬有皺褶，即形成象皮腫。由于皮膚血循環障礙，皮膚的汗腺、脂腺及毛囊功能受損，因而易有繼發性細菌感染，后者又促進纖維組織的增生，使象皮腫加重。
馬來絲蟲成蟲主要寄生于人體四肢淺部淋巴系統，尤以下肢為多見，無乳糜尿、鞘膜積液、陰囊淋巴腫等表現。其淋巴管炎、淋巴結炎發作次數頻繁，病程較長，癥狀也較重。下肢淋巴管炎及象皮腫以小腿和足背為主，很少累及腿，不發生如班氏絲蟲病的巨型象皮腫。
帝汶絲蟲病主要表現為腹股溝、股及沿隱靜脈和其分支的淋巴管炎、淋巴結炎及膝部以下的象皮腫。
【臨床表現】
（一）潛伏期（微絲蚴血癥前期） 自感染期幼蟲侵入人體至血液內發現微絲蚴為止，一般為半年左右。此時期多無明顯癥狀，少數受感染者可出現蕁麻疹、輕度腹股溝淋巴結腫痛或精索腫痛、短期發熱及血中嗜酸粒細胞增多等。
（二）微絲蚴血癥期 潛伏期后血中出現微絲蚴，數目逐漸增多，至一定密度后趨于相對穩定。此期一般僅有發熱和淋巴系統炎癥或無任何癥狀，不加治療此期可維持10年左右。
（三）淋巴組織急性炎癥期
1.急性淋巴管炎和淋巴結炎 多位于下肢，常呈周期性發作。有高熱（39～40℃），局部淋巴結腫疼痛，淋巴管腫脹、壓痛，常可觸及，并出現自近端向遠端逆行紅線。發作持續2～3天即自行消退。由皮膚微細淋巴管炎所致的丹毒樣皮炎，也伴畏寒、發熱，好發部位為小腿內側。
2.絲蟲熱 也呈周期性發作，病人有畏寒、發熱，但局部癥狀多不明顯，有時伴腹痛。絲蟲熱可能為深部淋巴結炎和淋巴管炎所致。
3.精索炎、附睪炎、睪丸炎 見于班氏絲蟲病，表現為反復發作的發熱和一側自腹股溝向下蔓延的陰囊疼痛，并放射至腿內側。睪丸和副睪腫，有壓痛，精索上有一個或多個結節，壓痛明顯。炎癥于數天內自行消退。
前述炎癥除由絲蟲所致者外，繼發性細菌感染，尤其是化膿性鏈球菌也起一定作用。
4.肺部嗜酸粒細胞浸潤綜合征 表現為畏寒、發熱、咳嗽、哮喘等，肺部有游走性浸潤，痰中可找到嗜酸粒細胞和夏科-雷登結晶。周圍血液嗜酸粒細胞增多，達20％～80％，常找到微絲蚴，血中IgE增高。
（四）淋巴阻塞性病變期 晚期臨床表現多為淋巴阻塞引起，但炎癥仍反復出現，兩病變常交叉重疊。
1.淋巴結腫和淋巴管曲張 淋巴結腫系由反復發作的淋巴結炎和淋巴結內淋巴竇曲張形成。腹股溝處腫的淋巴結和其周圍向心性淋巴管曲張常形成腫塊，捫診似海綿樣包囊，中有硬核感，叩診無鼓音，聽診無腸鳴音，小不隨體位改變，咳嗽時沖動不明顯，穿刺可得淋巴液，有時找到微絲蚴。精索淋巴管曲張在班氏絲蟲病亦較多見，曲張淋巴管常互相粘連而成索狀，難與精索靜脈曲張區別。
2.淋巴陰囊 是班氏絲蟲病常見臨床表現，積液多為淋巴液，乳糜液少見。
3.鞘膜腔積液 是班氏絲蟲病常見臨床表現，積液多為淋巴液，乳糜液少見。
4.乳糜尿 也為班氏絲蟲病常見的晚期癥狀，發生率約為2％，多呈間歇性發作，嚴重者為持續性。乳糜尿常驟然出現。發作前也可先有腰酸、骨盆及腹股溝部疼痛、發熱等癥狀。乳糜尿呈乳白色，伴血尿時可呈粉紅色；偶可出現淋巴血尿。乳糜尿在膀胱內長期停留易凝結成塊，阻塞尿道發生排尿困難。乳糜尿含量脂肪及蛋白，置于試管中可分為3層：上層為乳糜液，中層為較清的液體混懸有小凝集塊，下層為紅色或粉紅色沉淀，內有淋巴細胞和紅細胞，并可找到微絲蚴。
5.淋巴腹水、乳糜腹水和乳糜腹瀉發生在班氏絲蟲病，均甚少見。心包或胸腔乳糜積液亦有報告。
6.象皮腫 為3種淋巴絲蟲病的最常見晚期癥狀，在高度流行區成人發病率有高達30％者。象皮腫多見于下肢，次為陰囊和上肢，也可發生于乳房、陰唇、陰莖等處，但均少見。生殖器官的象皮腫僅見于班氏絲蟲病。
（五）其它 最近一些學者注意到班氏絲蟲病人可有腎臟異常。超過半數的微絲蚴血癥患者有血尿（多為鏡檢血尿）和／或蛋白尿。班氏絲蟲偶可寄生于頸部、胸肌、胸壁后脾臟等的淋巴管內形成類似腫瘤塊狀物的嗜酸性肉芽腫，亦偶可侵入眼部引起虹膜睫狀體炎、角膜炎、視神經萎縮、視網膜出血等。
【實驗檢查】
（一）白細胞計數與分類 病程早期白細胞總數可增至1萬～2萬／mm3，嗜酸粒細胞顯著增多，有繼發細菌感染者中性粒細胞增多。
（二）病原學檢查
1.微絲蚴的發現 于夜晚10時至次晨2時采取耳垂血3滴（相當于60mm3）置于玻片上直接檢查，觀察活動的微絲蚴。同時作成厚涂片，干后溶血、染色，以鑒別微絲蚴種類。血中微絲蚴較少時，可取靜脈血2ml加蒸餾水或醋酸溶血，離心取沉渣作涂片染色檢查；或將溶血的靜脈血通過5μm孔徑的纖維素薄膜，然后將濾膜染色檢查，兩者皆可提高微絲蚴檢出率。有人采用熒光色素吖啶橙染色，以熒光顯微鏡檢查也可提高檢出率。夜間采血不便者可在白天口服海群生100mg，然后于15、30和60分鐘采血，可見到微絲蚴，但數目較夜間為少。微絲蚴也可自乳糜尿、鞘膜積液中查到。
2.成蟲尋找 對血中微絲蚴陰性，但有癥狀、體征的病人，可將疑似病變組織如下肢淺表淋巴結（腹股溝較淋巴結不宜切取以免加重淋巴阻塞或形成瘺管）、附睪或精索結節，以及劑量乙胺嗪治療后出現的結節進行活檢，觀察肉芽腫性炎癥和尋找成蟲。
（三）免疫學試驗 以犬絲蟲、班氏或馬來微絲蚴、感染期幼蟲或成蟲等制備的抗原進行皮內試驗、補體結合試驗、瓊脂擴散、對流免疫電泳、免疫酶染色試驗、以各種絲蟲抗原進行的酶聯免疫吸附試驗、間接免疫熒光試驗等皆有較高陽性率，但有假陽性結果，所以不能作為確診依據，而僅用于流行病學調查。
最近一些學者發現由絲蟲感染產生的IgG4抗體具有較強的診斷特異性，其存在也指示蠕蟲感染具有活動性。
（四）其它 乳糜尿病人進行逆行腎盂造影可見腎盞或腎周有造影劑外溢現象，淋巴管造影顯示腹主動脈旁淋巴結和腰干淋巴管異常等。班氏絲蟲病患者陰囊區進行超聲波檢查時可發現擴張彎曲的淋巴管，其中有特殊活動物體經切除檢查證明為班氏絲蟲成蟲。應用多聚酶鏈反應方法檢測血馬來微絲蚴具有快速、靈敏和特異性強的優點。
