感染與傳染病學日本血吸蟲病
發布時間：2014-12-29 共4頁
【臨床表現】
視病期、感染度、蟲卵沉積部位以及人體免疫應答的不同，臨床上可分為急性、慢性和晚期三種類型以及異位損害。
（一）急性血吸蟲病 多發生于夏秋季，以7～9月為常見，男性青壯年與兒童居多。患者常因游泳、捕魚摸蟹、打湖草、防汛等大面積接觸疫水而感染。往往一行多人同時暴露而先后發病。多見于初次感染者，但慢性患者大量感染后亦可得急性感染。平均潛伏期為40d左右（2周～3個月），其間可出現疫水接觸處皮膚發癢、紅色小丘疹，咳嗽胸痛等尾蚴皮炎和童蟲移行損傷。常因癥狀輕微而被忽視。起病多急，有發熱等全身癥狀。
1.發熱 急性患者都有發熱。熱度高低、熱型、熱程及全身反應視感染輕重而異。體溫多數在38～40℃間，熱型以間歇型為多見、次為弛張型，午后升高，伴畏寒，午夜汗出熱退。無明顯毒血癥癥狀。但重度感染者，高熱持續不退，可有精神萎靡、意識淡漠、重聽、腹脹等，可有相對緩脈，易誤診為傷寒。發熱期限短者2周，重癥患者可長達數月，伴貧血、消瘦，多數患者熱程在1月左右。
2.過敏反應 以蕁麻疹較多見，其他尚有血管神經性水腫、全身淋巴結腫大等。血中嗜酸粒細胞常顯著增多。
3.腹部癥狀 半數以上患者病程中有腹痛、腹瀉、每日2～5次，糞便稀薄，可帶血和粘液，部分患者可有便秘。重型患者由于蟲卵在結腸漿膜層和腸系膜大量沉積，可引起腹膜刺激征，腹部飽滿、有柔韌感和壓痛，擬似結核性腹膜炎。
4.肝脾腫大90％以上患者有肝臟腫大，伴不同程度壓痛，尤以左葉為著。黃疸少見。約半數病人有輕度脾腫大。
5.肺部表現 大多輕微，僅有輕度咳嗽、痰少。體征不明顯，可有少許干濕羅音。X線胸部檢查可見肺紋理增加、散在性點狀、粟粒樣浸潤陰影、邊緣模糊，以中下肺部為多。胸膜變化亦常見。一般于3～6月內逐漸吸收消散，未見鈣化現象。
6.腎臟損害 少數患者有蛋白尿、管型和細胞則不多見。動物實驗提示血吸蟲病性腎炎與免疫復合物有關。
急性血吸蟲病病程一般不超過6個月，經殺蟲治療后，患者常迅速痊愈。如不治療，則可發展為慢性甚或晚期血吸蟲病。
（二）慢性血吸蟲病 流行區居民自幼與河水接觸，小量反復感染絕大多數表現為慢性血吸蟲病。急性期患者不經治療或治療不徹底亦可演變為慢性甚或發展為晚期血吸蟲病。
1.無癥狀患者 無任何癥狀或體征，常于糞便普查或因其他疾病就醫時發現。
2.有癥狀者 以腹瀉、腹痛為多見，日1～2次，便稀、偶帶血，重者有膿血便，伴里急后重。常有肝脾腫大，早期以肝腫大為主，尤以左葉為主。隨著病情進展，脾漸增大，一般在肋下2～3cm，無脾功能亢進和門脈高壓征象。但隨病變進展，每有乏力、消瘦、勞動力減退、進而發展為肝纖維化。
胃與十二指腸血吸蟲病很少見，多在手術或胃鏡檢查活檢發現蟲卵而確診。
（三）晚期血吸蟲病 系患者長期反復感染未經有效病原治療發展而致。臨床表現主要與肝臟和腸壁纖維化有關。營養不良和其他加雜癥，如乙型肝炎等每使病情復雜化。根據其主要臨床表現，晚期血吸蟲病可分為巨脾型、腹水型、結腸增殖型和侏儒型。
1.巨脾型 患者常主訴左上腹逐漸增大的塊物、伴重墜感，一般情況和食欲尚可，并尚保存部分勞動力。肝功能可處于代償期。脾腫大甚者過臍平線，或其橫徑超過臍平線，質地堅硬、表面光滑，內緣常可捫及明顯切跡。脾腫大程度與門脈高壓程度并不一致，胃底、食管下端靜脈曲張的發生率及嚴重程度和脾腫大程度亦不一定呈正比關系。
2.腹水型 患者訴腹脹，腹部膨隆。腹水是門脈高壓、肝功能失代償和水鈉代謝紊亂等諸多因素引起。腹水隨病情發展逐漸形成，亦可因并發感染、嚴重腹瀉、上消化道出血、勞累及手術等而誘發。輕型（I度）腹水患者，腹水可反復消長或逐漸加劇長達多年，其腹圍多＜80cm，有自發性利尿反應，對利尿劑有良好效應，無低白蛋白血癥或低鈉血癥。中等型（Ⅱ度）腹水患者腹水較明顯（腹圍80～90cm），能耐受水但不耐鈉，對間歇應用利尿劑反應尚好，部分患者有低白蛋白血癥，少數病人有低鈉血癥。重型（Ⅲ度）患者腹圍常＞90cm，腹水存在時間常在3月以上，無自發性利尿，對利尿劑常無反應，多數有低白蛋白血癥，半數以上患者有低鈉血癥，可能有功能性腎功能衰竭表現，對水與鈉均不能耐受。
3.結腸增殖型 除有慢性和晚期血吸蟲病的其他表現外，腸道癥狀較為突出。大量蟲卵沉積腸壁，因蟲卵肉芽腫纖維化、腺體增生、息肉形成，及反復潰瘍、繼發感染等，致腸壁有新生物樣塊物形成、腸腔狹窄與梗阻。患者有經常性腹痛、腹瀉、便秘或腹瀉與便秘交替，大便變細或不成形。可有不全性腸梗阻。左下腹可捫及痞塊或痙攣性條索狀物。結腸鏡檢見粘膜增厚、粗糙、息肉形成或腸腔狹窄。本型有并發結腸癌可能。
4.侏儒型 兒童期反復感染血吸蟲后，內分泌腺可出現不同程度萎縮和功能減退，以性腺和垂體功能不全最為明顯。性腺功能減退主要繼發于垂體前葉功能受抑制，故表現為垂體性侏儒。除有晚期血吸蟲病的其他表現外，患者身材呈比例性矮小，性器官不發育，第二性征缺如，但智力無減退。X線檢查示骨骼生長成熟顯著遲緩。女性骨盆呈漏斗狀等。經有效病原治療后，大部分患者垂體功能可恢復。此型現已很少見。
上述各型可交互存在。
（四）異位損害
1.肺型血吸蟲病 多見于急性患者。在肺部蟲卵沉積部位，有間質性病變、灶性血管炎和血管周圍炎。呼吸道癥狀多輕微，常為全身癥狀所掩蓋。詳急性血吸蟲病"肺部表現"節。
2.腦型血吸蟲病 是流行區局限性癲癇的主要原因。病變多位于大腦頂葉與枕葉。臨床上可分為急性與慢性兩型。急性型多見于急性血吸蟲病，表現為腦膜腦炎，腦脊液檢查正常或蛋白質與白細胞輕度增多。慢性型多見于慢性早期患者，主要癥狀為局限性癲癇發作，可伴頭痛、偏癱等，無發熱。顱腦CT掃描顯示單側多發性高密度結節陰影、數厘米大小，其周圍有腦水腫。內臟病變一般不明顯。糞檢可找到蟲卵。若能及時診治預后多良好，患者大多完全恢復，無需手術。
【實驗檢查】
（一）血象 急性期患者白細胞總數為1～3萬／mm3，嗜酸粒細胞一般占20％～40％，高者可達90％，但重癥患者反可減少、甚至消失，而中性粒細胞增多，為病情兇險之兆；慢性患者嗜酸粒細胞常在20％之內；晚期患者因有脾功能亢進，白細胞及血小板減少，并有不同程度的貧血，嗜酸粒細胞增多不明顯。
（二）肝功能試驗 急性患者血清ALT可輕度升高，γ-球蛋白可中度增高；慢性患者肝功能大多正常；晚期患者血清白蛋白降低，并常有白／球蛋白比例倒置現象。近年來開展血、尿羥脯氨酸、脯氨酸、透明質酸、膠原（I、Ⅲ型等）的測定，有利于了解肝纖維化的動態變化。
（三）肝臟影象學檢查
1.超聲顯象檢查 可判斷肝纖維化程度。應用超聲掃描儀確定肝脾和腹部血管的病變。觀察肝實質病理分級（I級-灶性致密回波區散在分布、無明確界限；Ⅱ級-較強的光帶形成"魚鱗狀，致密回波區直徑＞20mm；Ⅲ級一致密回波帶形成相聯的網絡）、肝臟表面（光滑或不規則）、左右肝葉大小、門脈周圍回波、門靜脈直徑及脾臟大小等；并確定有無腹水、側支循環（成人）及小網膜（兒童）寬度等。
2.CT掃描 晚期患者可顯示肝包膜增厚鈣化，與肝內鈣化中隔相垂直。重度肝纖維化可顯示龜背樣圖象。
（四）血清免疫學檢查 血清學診斷建立在抗原-抗體反應的基礎上。
1.抗體檢測 常用檢測方法有環卵沉淀試驗（COPT）、間接血凝試驗（IHA）、酶聯免疫吸附試驗（ELISA）等。
（1）COPT：干蟲卵加入待測血清中混勻，覆以蓋玻片，四周用石蠟密封，或采用雙面膠帶替代石蠟封蓋，置37℃溫箱中48～72h后，蟲卵周圍出現泡狀、指狀或菊花狀沉淀物是為陽性反應。觀察100只成熟蟲卵、計數沉淀物大于100μm的蟲卵數，可得環沉率（％）。環沉率＞5％者為陽性，1％～4％為可疑。此法敏感性可達85％～97％，假陽性反應一般在0.5％～8.3％左右。仍為疫區廣泛應用的血清學方法。
（2）IHA試驗：將血吸蟲抗原致敏紅細胞（常用人"O"型紅細胞），并凍干保存。檢測時，將凍干致敏紅細胞制成懸液，再與受檢血清混勻。如有相應抗體存在，紅細胞凝集成顆粒狀是為陽性反應。受檢血清以1∶10稀釋作為陽性反應起點。本法靈敏度可達90％以上，但與肺吸蟲交叉反應率較高為其缺點。
（3）ELISA：受檢血清如有相應抗體，即可與已吸附于載體（聚苯乙烯-PS微量反應板）上的抗原結合，再加入聯結有辣根過氧化物酶（HRP）的抗抗體及酶催化底物（鄰苯二胺、OPD），溶液顯黃色即為陽性反應，結果可憑肉眼觀察，亦可用分光光度計測定光吸收值（OD）。本試驗的靈敏度在90％～100％間。假陽性反應在0～2.3％左右。近年來建立了適用于現場的簡便、快速的ELISA方法，其主要特點為：用聚氯乙烯（PVC）凹孔薄膜替代PS板作載體；抗原預固相于載體上；增大反應系統濃度、縮短孵育時間；以抗人IgG單抗代替羊抗人IgG制備酶結合物；用無毒底物TMB替代OPD，該法只需20min左右即可完成全過程。與經典ELISA相比無顯著差異，且穩定性和重現性較好。
（4）其他：有尾蚴膜試驗、間接熒光抗體試驗、免疫酶染色試驗（IEST）、酶聯免疫印漬試驗（ELIB）、膠乳凝集試驗（LA）、放射免疫測定（RIA）等。盡管近年來血清免疫學診斷方法的研究進展顯著，但由于患者血清中抗體在治愈后持續時間長，不能區別既往感染與現癥病人，對藥物療效考核價值不大。
2.抗原檢測 檢測抗原的明顯優點為循環抗原（CAg）的存在表明活動性感染。血清（和尿）中CAg水平一般與糞蟲卵計數有較好相關性。治療后CAg較快消失，故有可能用于考核藥物療效。近年來開展單克隆抗體（單抗）技術，使檢測CAg的靈敏度提高了10倍。檢測抗原的種類有來源于成蟲的腸相關抗原和表膜抗原，以及來源于蟲卵的熱休克抗原等。檢測方法以反向間接血凝和夾心法ELISA為主。近年來中國醫學科學院寄研所建立了單抗斑點-酶聯法（Dot-ELISA）檢測CAg診斷血吸蟲病，獲得了較滿意的結果，用Dot-ELISA檢測急、慢性血吸蟲病患者血清樣本，敏感性分別為90％和85％左右，特異性為98％。常人均陰性。
（五）糞便檢查 常用糞檢方法為尼龍絹集卵孵化法。集卵后取沉渣孵化可節省人力、時間、器材和用水量，并提高檢出陽性率。同時可取沉渣3～4滴置載玻片上，抹成涂片置低倍鏡下檢查蟲卵。蟲卵計數可采用加藤（kato-katz）集卵透明法。以每克糞便蟲卵數（EPG）＜100為輕度感染，100～400為中度，＞400為重度感染。實驗表明EPG＞4時，陽性檢出率為96％～100％。在流行病學調查時，本法可測知人群感染率、感染度，又可考核防治效果。
（六）直腸粘膜活組織檢查 一般于糞檢多次陰性，而臨床上仍高度懷疑血吸蟲病時進行。通過直腸或乙狀結腸鏡，自病變處或可疑病變處取米粒大小粘膜，置兩塊玻片之間，光鏡下檢查，發現蟲卵的機率很高，但所見蟲卵大多為遠期變性的黑色死卵和龜裂蟲卵，或空殼卵，含成熟毛蚴者極少。近期與遠期變性卵不易區別，故不能作為考核療效或再次治療的依據。有出血傾向或嚴重痔瘡、肛裂，以及極度衰弱者均不宜作本檢查。
（七）其他檢查 視需要進行。重型急性患者可有心肌損害，心電圖檢查可顯示T波降低、平坦或倒置，QRS電壓降低等變化。急性患者胸部X線攝片可見肺紋理增多，粟粒狀或絮狀陰影，胸膜炎癥等表現。慢性和晚期患者可見食管下段或胃底部靜脈曲張，及結腸粘膜充盈缺損、息肉、狹窄等器質性改變。晚期患者可有內分泌功能改變，涉及腦垂體、腎上腺、甲狀腺和性腺等，可進行有關檢查。
