感染與傳染病學日本血吸蟲病
發布時間：2014-12-29 共4頁
【病理說明】
日本血吸蟲主要寄生于腸系膜下靜脈與直腸痔上靜脈內。蟲卵產下后，約50％沉積于結腸粘膜下層組織中，10％沉積于小腸組織中，23％順門靜脈血流進入肝臟，16％落入腸腔、隨糞便排出體外。故病變以結腸與肝臟最為顯著。
（一）結腸病變 主要在直腸、乙狀結腸與降結腸，右側結腸與闌尾也常被累及。急性期腸粘膜紅腫充血，有散在的點狀出血和表淺潰瘍。鏡下可見粘膜和粘膜下層蟲卵肉芽腫。粘膜壞死脫落后形成潰瘍，蟲卵由此落入腸腔。臨床上出現腹痛、腹瀉、便血等癥狀。糞便中可檢出蟲卵。至慢性期，輕度感染者，其腸壁結締組織輕度增生，臨床上通常無癥狀；感染較重者，其病變較廣泛，結腸壁明顯增厚，腸粘膜增生呈顆粒狀，甚至引起息肉與結腸狹窄，腸系膜增厚、縮短，網膜纏結成團等病變。由于重復感染，雌蟲不斷產卵，蟲卵分批沉積于腸壁，病變新老不一。在慢性潰瘍、纖維增厚、息肉形成基礎上，有發生癌變的可能。
（二）肝臟病變 蟲卵順血流抵達肝內門靜脈分支，沉積于該處并形成急性蟲卵結節。肝血竇擴張充血，狄氏腔擴大并充滿漿液和少量嗜酸粒細胞，部分肝細胞變性。匯管區可見以嗜酸粒細胞為主的細胞浸潤。早期肝臟腫大，表面可見粟粒狀黃色顆粒（蟲卵結節）；晚期肝臟內門脈分支管腔阻塞及血管周圍與門脈區纖維組織增生，引起纖維-阻塞性病變，導致特征性的血吸蟲病性干線型肝纖維化。由于門靜脈阻塞發生在肝竇前而引起肝竇前性門靜脈高壓癥。門靜脈阻塞與高壓引起下列血流動力學變化：脾臟阻性充血而腫大，長期瘀血可致纖維組織增生，并發脾功能亢進；門靜脈阻塞使門-腔靜脈側枝循環開放可致食管下端及胃底靜脈曲張、破裂后引起上消化道出血。肝臟體積縮小、表面凹凸不平，尤以左葉為著，肝表面可有較大結節（可達2～5cm大小），此與門靜脈性肝硬化表面小顆粒結節迥然不同。沿門靜脈分支增生的纖維組織呈樹枝狀分布，可影響肝內血循環而致肝營養不良和萎縮，壞死與再生現象不著，肝小葉結節完整，很少并發原發性肝癌。
（三）脾臟 感染早期，脾竇充血，脾小體增大，網狀內皮細胞增生，以至脾臟腫大，急性血吸蟲病尤為顯著。晚期脾臟主要因阻性充血而腫大，脾腫顯著、質堅，并可引起脾功能亢進。
（四）異位損害 主要是由于重度感染時大量蟲卵泛濫，逸出門脈系統以外，沉積于其他組織、臟器而引起，以肺和腦較多見。①肺：最為常見，多見于初次感染的急性血吸蟲病患者。肺部病變為間質性粟粒狀蟲卵肉芽腫伴周圍肺泡滲液。曾有病人尸檢和動物肺動脈中發現雌雄成蟲合抱寄生的報告。②腦：多見于頂葉與顳葉。主要病變為蟲卵肉芽腫，分布在大腦灰白質交界處，周圍組織可伴有膠質增生和輕度腦水腫。③其他：脊髓、淋巴結、心包、腎臟、生殖系等偶可有蟲卵沉著，炎癥反應多不顯著。
【診斷說明】
（一）診斷依據
1.流行病學史 疫水接觸是本病診斷的必要條件。患者的籍貫、職業，曾去過疫區并有與疫水接觸史，對確立診斷有重要參考價值。
2.臨床特點
（1）急性血吸蟲病：夏秋季節，在流行區有游泳、捕魚摸蟹、防汛等大面積長時間疫水接觸史，并有下列表現者應考慮本病的可能：①尾蚴皮炎、發熱、肝腫大伴壓痛、腹痛腹瀉；②血中白細胞總數和嗜酸粒細胞顯著增多。
（2）慢性與晚期血吸蟲病：慢性血吸蟲病患者可無明顯癥狀，或有長期不明原因的腹痛、腹瀉、便血，肝脾腫大、尤以左葉肝腫大為主者；流行區青壯年近期出現局限性癲癇發作者均應考慮本病。流行區闌尾炎患者，行手術闌尾切除時，應常規作活組織壓片檢查、注意有無血吸蟲卵。流行區有巨脾、腹水、上消化道出血、腹內痞塊或侏儒癥等患者，均應疑為晚期血吸蟲病。
3.實驗診斷
（1）病原學診斷：糞便檢查檢得蟲卵或孵出毛蚴，提示體內有活成蟲寄生。但慢性與晚期患者，每因腸壁纖維化，蟲卵不易掉入腸腔，糞檢常為陰性。必要時可行直腸粘膜活檢。如腸粘膜活檢蟲卵陽性，患者曾有疫水接觸史，且從未接受過治療，則可予以殺蟲治療。
（2）免疫學診斷 隨著我國血吸蟲病防治工作的深入，許多地區已消滅或基本消滅血吸蟲病，人群血吸蟲病感染率與感染度均明顯下降，單純采用病原學診斷方法已不能適應查治的需要。采用以血清學診斷為主的綜合查病方法具有重要價值。詳"實驗室檢查"節。
【鑒別診斷】
1.急性血吸蟲病 有時可與傷寒、副傷寒、阿米巴肝膿腫、粟粒性結核、結核性腹膜、敗血癥等混淆。
2.慢性與晚期血吸蟲病 肝脾腫大型應與慢性病毒性肝炎相鑒別，有時兩者可同時存在。以腹瀉、便血為主要表現者易與慢性菌痢、阿米巴痢疾、結腸癌等混淆，直腸鏡檢查對后者有重要意義。流行區的癲癇患者，應考慮腦型血吸蟲病的可能。晚期患者應與其他原因引起的肝硬化鑒別。
【治療說明】
（一）病原治療 多種抗血吸蟲藥物，如酒石酸銻鉀、沒食子酸銻鈉等銻劑，六氯對二甲苯（血防846）、呋喃丙胺（F-30066）與敵百蟲、硝硫氰胺等曾先后應用于血吸蟲病的治療，在我國血吸蟲病防治中起過一定作用，但均有較嚴重副作用。自1977年國內合成吡喹酮后，上述藥物均已被替代。
吡喹酮（Praziquantel，pyquiton）為異喹啉吡嗪化合物，為無色無臭結晶粉末，性質穩定，易溶于氯仿和二甲亞砜、微溶于乙醇、不溶于水。
吡喹酮口服后，80％從腸道吸收，血藥濃度于2小時左右達峰值，血中生物半衰期為1～1.5小時。主要在肝內代謝轉化，其代謝產物無殺蟲作用，大多在24小時內從腎臟排出，在體內無蓄積作用。肝臟對吡喹酮有很強的首次通過效應，在門脈血中藥物濃度較外周血中者高10倍以上。
吡喹酮為一廣譜抗蠕蟲藥，對各種血吸蟲均有良好殺蟲作用，對日本血吸蟲的作用尤強。血吸蟲與藥物接觸后，立即發生痙攣性麻痹而迅速"肝移"，部分蟲體在門脈血中即死亡。應用掃描電鏡觀察發現吡喹酮對蟲體皮層產生明顯損傷，皮層褶嵴腫脹、繼而出現許多泡狀或球狀物，潰破、糜爛、剝落，雌蟲體壁損傷尤著。蟲體抗原暴露后，易遭宿主的免疫攻擊，白細胞吸附其上，并侵入蟲體，引起死亡。此外，吡喹酮亦使蟲體糖原、堿性磷酸酶及RNA顯著減少，導致能原耗竭而使蟲體死亡。吡喹酮對移行期童蟲無殺滅作用，但對成熟的蟲卵有毒性作用，未成熟的蟲卵則不受影響。近體外實驗證明，吡喹酮可降低蟲卵SEA的活性，可減輕肝臟蟲卵肉芽腫的形成，抑制肝纖維化。［醫學 教育網 搜集整理］
吡喹酮為一外消旋化合物，由左旋和右旋光學異構體各半組成，右旋吡喹酮的毒性顯著高于左旋吡喹酮。從家兔血吸蟲病實驗治療觀察，無論是減蟲率、肝移率、蟲體長度與肝臟蟲卵肉芽腫等指標均以左旋吡喹酮的療效明顯優于消旋吡喹酮，而右旋吡喹酮幾無作用。臨床觀察亦顯示左旋吡喹酮的毒性較消旋吡喹酮為低。相同劑量下，左旋吡喹酮的療效優于消旋吡喹酮，而半量左旋吡喹酮與全量消旋吡喹酮的療效相仿，以左旋吡喹酮替代消旋吡喹酮似較為合理。動物實驗表明，感染日本血吸蟲的小白鼠一次喂以吡喹酮140mg/kg的減蟲率僅為59.4％，而同樣劑量等分6次（間隔1h一次）給藥，減蟲率增至80.2％，差異顯著（P＜0.05），表明維持一定時間的有效血藥濃度可提高療效。臨床應用吡喹酮緩釋片，頓服40mg/kg治療血吸蟲病患者，與普通片同劑量頓服雙肓對照觀察，療效無顯著差異，而緩釋片的副作用則顯著低于普通片，是值得注意的進展。
