寄生蟲學 第七節 血吸蟲
發布時間：2014-12-29 共6頁
4.尾蚴逸出及侵入宿主 影響尾蚴自釘螺逸出的因素很多，最主要的因素是水溫，一般在15～35℃范圍內沒有什么區別，最適宜溫度為20～25℃；光線對尾蚴逸出有良好的作用；水的pH在6.6～7.8范圍內，對尾蚴逸出不受影響。尾蚴逸出后，主要分布在水面下，其壽命一般為1～3天。尾蚴的存活時間及其感染力隨環境溫度及水的性質和尾蚴逸出后時間長短而異。當尾蚴遇到人或動物皮膚時，用吸盤吸附在皮膚上，依靠其體內腺細胞分泌物的酶促作用，頭器伸縮的探查作用，以及蟲體全身肌肉運動的機械作用而協同完成鉆穿宿主皮膚。在數分鐘內即可侵入。尾蚴一旦侵入皮膚以后丟棄尾部。一般認為，后鉆腺的糖蛋白分泌物遇水膨脹變成粘稠的膠狀物，能粘著皮膚，以利前鉆腺分泌酶的導向和避免酶流失等作用；前鉆腺分泌物中的蛋白酶在鈣離子激活下，能使角蛋白軟化，并降解皮膚的表皮細胞間質、基底膜和真皮的基質等，有利于尾蚴鉆入皮膚。
5.皮蟲定居及營養 尾蚴脫去尾部，侵入宿主皮膚后，稱為童蟲（schistosomula）童蟲在皮下組織停留短暫時間后，侵入小末梢血管或淋巴管內，隨血流經右心到肺，再左心入大循環，到達腸系膜上下動脈，穿過毛細血管進入門靜脈，待發育到一定程度，雌雄成蟲合抱，再移行到腸系膜下靜脈及痔上靜脈寄居、交配、產卵。自尾蚴侵入宿主至成蟲成熟并開始產卵約需24天，產出的蟲卵在組織內發育成熟需11天左右。成蟲在人體內存活時間因蟲種而異，日本血吸成蟲平均壽命約4.5年，最長可活40年之久。
血吸蟲生長發育的營養物質來自宿主，它具有兩個吸收物質的界面，即體壁和腸道均有吸收營養的功能，而每一界面對吸收的物質具有選擇性。體壁負有吸收和交換等重要生理功能，目前認為單糖的攝入主要通過體壁而不是腸道，并且尚能吸收介質中的若干氨基酸。血吸蟲攝取營養的另一個途徑是腸道，蟲體通過口腔不斷吞食宿主的紅細胞，據估計每條雌蟲攝取紅細胞數為33萬個／小時，而雄蟲僅為3.9萬個／小時。紅細胞被蟲體內的蛋白分解酶消化。雌蟲的酶活力比雄蟲高，紅細胞所提供的營養物質為血紅蛋白的 α及β鏈，消化后產生肽或游離氨基酸；以及從紅細胞中核苷酸來的核苷。紅細胞被消化后殘存于腸道內棕黑色素是一種復合的卟啉物質，因血吸蟲無肛孔，故色素殘渣從口排出。
致病
血吸蟲發育的不同階段，尾蚴、童蟲、成蟲和蟲卵均可對宿主引起不同的損害和復雜的免疫病理反應。由于各期致病因子的不同，宿主受累的組織、器官和機體反應性也有所不同，引起的病變和臨床表現亦具有相應的特點和階段性。根據病因的免疫病理學性質，有人主張將血吸蟲病歸入免疫性疾病范疇內。
1.尾蚴及童蟲所致損害 尾蚴穿過皮膚可引起皮炎，局部出現丘疹和瘙癢，是一種速發型和遲發型變態反應。病理變化為毛細血管擴張充血，伴有出血、水腫，周圍有中性粒細胞和單核細胞浸潤。實驗證明，感染小鼠的血清和淋巴細胞被動轉移到正常小鼠，再用尾蚴接種（初次接觸尾蚴），也可產生尾蚴性皮炎。說明這種免疫應答在早期是抗體介導的。
童蟲在宿主體內移行時，所經過的器官（特別是肺）出現血管炎，毛細血管栓塞、破裂，產生局部細胞浸潤和點狀出血。當大量童蟲在人體移行時，患者可出現發熱、咳嗽、痰中帶血、嗜酸性粒細胞增多，這可能是局部炎癥及蟲體代謝產物引起的變態反應。
2.成蟲所致損害 成蟲一般無明顯致病作用，少數可引起輕微的機械性損害，如靜脈內膜炎等?？墒?，它的代謝產物、蟲體分泌物、排泄物、蟲體外皮層更新脫落的表質膜等，在機體內可形成免疫復合物，對宿主產生損害。
3.蟲卵所致的損害 血吸蟲病的病變主要由蟲卵引起。蟲卵主要是沉著在宿主的肝及結腸腸壁等組織，所引起的肉芽腫和纖維化是血吸蟲病的主要病變。
肉芽腫形成和發展的病理過程與蟲卵的發育有密切關系。蟲卵尚未成熟時，其周圍的宿主組織無反應或輕微的反應。當蟲卵內毛蚴成熟后，其分泌的酶、蛋白質及糖等物質稱可溶性蟲卵抗原（soluble egg antigen，SEA），可誘發肉芽腫反應。SEA透過卵殼微孔緩慢釋放，致敏T細胞，當再次遇到相同抗原后，刺激致敏的T細胞產生各種淋巴因子。研究結果表明：巨噬細胞吞噬SEA，然后將處理過的抗原呈遞給輔助性T細胞（TH），同時分泌白細胞介素1（IL－1），激活TH，使產生各種淋巴因子，其中白細胞介素2（IL－2）促進T細胞各亞群的增生；γ－干擾素增進巨噬細胞的吞噬功能。除上述釋放的淋巴因子外，還有嗜酸性粒細胞刺激素（ESP）、成纖維細胞刺激因子（FSF）、巨噬細胞移動抑制因子（MIF）等吸引巨噬細胞、嗜酸性粒細胞及成纖維細胞等匯集到蟲卵周圍，形成肉芽腫，又稱蟲卵結節。
日本血吸蟲產出蟲卵常成簇沉積于組織內，所以蟲卵肉芽腫的體積大，其細胞成分中，嗜酸性粒細胞數量多，并有漿細胞。肉芽腫常出現中心壞死，稱嗜酸性膿腫。在蟲卵周圍常?？梢姷娇乖贵w復合物反應，稱何博禮現象（Hoeppli phenomen ）。用蘇木素伊紅染色的肝切片標本中，在蟲卵周圍有紅色放射狀物質。日本血吸蟲蟲卵肉芽腫的形成機制在動物研究的結果表明，是T細胞介導的Ⅳ型變態反應。
隨著病程發展，卵內毛蚴死亡，其毒素作用逐漸消失，壞死物質被吸收，蟲卵破裂或鈣化，其周圍繞以類上皮細胞、淋巴細胞、異物巨細胞，最后類上皮細胞變為成纖維細胞，并產生膠原纖維，肉芽腫逐漸發生纖維化，形成疤痕組織。
蟲卵肉芽腫的形成是宿主對致病因子的一種免疫應答。一方面通過肉芽腫反應將蟲卵破壞清除，并能隔離和清除蟲卵釋放的抗原，減少血液循環中抗原抗體復合物的形成和對機體的損害；另一方面，肉芽腫反應破壞了宿主正常組織，不斷生成的蟲卵肉芽腫形成相互連接的疤痕，導致干線型肝硬變及腸壁纖維化等一系列病變。
血吸蟲蟲卵肉芽腫在組織血管內形成，堵塞血管，破壞血管結構，導致組織纖維化，這類病變主要見于蟲卵沉積較多的器官，如肝和結腸。在肝內，蟲卵肉芽腫位于門脈分支終端，竇前靜脈，故肝的結構和功能一般不受影響。在重度感染患者，門脈周圍出現廣泛的纖維化，肝切面上，圍繞在門靜脈周圍長而白色的纖維束從不同角度插入肝內，稱干線型纖維化（pipestem fibrosis），是晚期血吸蟲病特征性病變。由于竇前靜脈的廣泛阻塞，導致門靜脈高壓，出現肝、脾腫大，側支循環，腹壁、食管及胃底靜脈曲張，以及上消化道出血與腹水等癥狀，稱為肝脾性血吸蟲病（hepatosplenic schistosomiasis）。所以日本血吸蟲病晚期產生因門脈血流障礙所致的連鎖性病理生理變化。
4.循環抗原及免疫復合物 血吸蟲寄生在宿主靜脈內，童蟲、成蟲和蟲卵的代謝產物、分泌物和排泄物，以及蟲體表皮更新的脫落物排入到血液中，并隨血液循環至各組織，成為循環抗原。在血吸蟲感染宿主血內可檢出主要的循環抗原有：腸相關抗原（associated antigens，GAA）、表膜相關抗原（membrane associated antigens，MAA）和可溶性蟲卵抗原（soluble egg antigens，SEA）。迄今，研究得最多的是腸相關抗原。血吸蟲GAA的兩個主要成分，即循環陽極抗原（circulating anodie antigens，CAA），為腸相關血吸蟲蛋白多糖抗原和循環陰極抗原（circulating anodie antigens，CAa ），為不均一的糖蛋白抗原。應用間接熒光抗體技術證明，CAA和CCA均來源于成蟲腸道襯細胞，隨蟲體吐出物排到宿主血流中。宿主對這些循環抗原產生相應的抗體，抗原抗體結合，形成免疫復合物。通常免疫復合物可被單核細胞或巨噬細胞吞噬、清除。當免疫復合物形成過多，或不能被有效清除時，則可在組織（血管、關節等）內沉積，引起損傷組織的炎癥反應。即Ⅲ型變態反應。
免疫復合物沉積血管內可激活補體，補體中的C3a和C5a具有促使肥大細胞和嗜堿性粒細胞釋放組織胺等血管活性物質的作用，以致血管通誘性增加。另外，C5a的化學趨向性作用，可吸引中性粒細胞集聚于復合物沉積的血管，中性粒細胞吞噬復合物，并釋放蛋白溶解酶，損傷包括血管在內的局部組織。血吸蟲病人合并腎損害時，常出現蛋白尿，水腫及腎功能減退。實驗研究認為血吸蟲病的腎小球病變與免疫復合物的沉積有關。
5.臨床表現 根據患者的感染度、免疫狀態、營養狀況、治療是否及時等因素不同而異。日本血吸蟲病可分為急性、慢性和晚期三期。當尾蚴侵入皮膚后，部分患者局部出現丘疹或蕁麻疹，稱尾蚴性皮炎。當雌蟲開始大量產卵時，少數患者出現以發熱為主的急性變態反應性癥狀，常在接觸疫水后1～2月出現，除發熱外，伴有腹痛、腹瀉、肝脾腫大及嗜酸性粒細胞增多，糞便檢查血吸蟲卵或毛蚴孵化結果陽性，稱急性血吸蟲病。然后病情逐步轉向慢性期，在流行區，90％的血吸蟲病人為慢性血吸蟲病，此時，多數患者無明顯癥狀和不適，也可能不定期處于亞臨床狀態，表現腹瀉、糞中帶有粘液及膿血、肝脾腫大、貧血和消瘦等。一般在感染后5年左右，部分重感染患者開始發生晚期病變。根據主要臨床表現，晚期血吸蟲病可分為巨脾、腹水及侏儒三型。一個病人可兼有兩種或兩種以上表現。在臨床上常見是以肝脾腫大、腹水、門脈高壓，以及因側支循環形成所致的食管下端及胃底靜脈曲張為主的綜合征。晚期病人可并發上消化道出血，肝性昏迷等嚴重癥狀而致死。兒童和青少年如感染嚴重，使垂體前葉功能減退，及其他因素可影響生長發育和生殖而致侏儒癥。因肝纖維化病變在晚期常是不可逆的，并且對治療反應甚差，從而導致臨床上難治的晚期血吸蟲病。
6.異位寄生與異位損害 日本血吸蟲成蟲在門脈系統以外的靜脈內寄生稱異位寄生，而見于門脈系統以外的器官或組織的血吸蟲蟲卵肉芽腫則稱異位損害（ectopic lesion）或異位血吸蟲病。人體常見的異位損害在腦和肺。血吸蟲卵進入腦和脊髓產生異位損害，可致嚴重的神經系統并發癥；經側支循環進入肺的蟲卵可引起肺動脈炎，甚至肺源性心臟病；罕見的異位損害可見于皮膚、甲狀腺、心包、腎等處。
異位寄生與損害多發生在大量尾蚴感染的急性期，而慢性期及晚期患者也可出現。經動物試驗結果初步分析，急性血吸蟲病患者合并腦或肺的異位損害可能由于感染大量尾蚴，蟲數過多，發生異位寄生和損害。晚期因肝纖維化，發生側支循環，門腔系統吻合支擴大，腸系膜靜脈的蟲卵可被血流帶到肺、腦或其他組織引起病變。
