寄生蟲學第十二章 孢子蟲――第一節瘧原蟲
發布時間：2014-12-29 共6頁
7.瘧疾性腎病 多見于三日瘧疾人長期未愈者，以非洲兒童患者居多。主要表現為全身性水腫、腹水、蛋白尿和高血壓，最后可導致腎功能衰竭。而且當成為慢性后，抗瘧藥治療也無效。此綜合征是由Ⅲ型變態反應反致的免疫病理性改變，多發生在有高效價瘧疾抗體和高水平IgM的人。重癥惡性瘧患者有的也發生此癥狀，但臨床表現較輕，藥物治療易愈。
8.其他類型瘧疾 如先天瘧疾、嬰幼兒瘧疾、輸血瘧疾等。
先天性瘧疾系因胎盤受損或在分娩過程中母體血污染胎兒傷口所致的產道感染引起的。胎兒出生后即見貧血、脾腫大，血中發現瘧原蟲。嬰幼兒瘧疾，表現逐漸起病，精神遲鈍或不安，厭食、嘔吐，腹痛伴氣脹或腹瀉，熱型不規則；僅畏寒而無寒戰；熱退后有半數不出汗；高熱時可有驚厥或抽搐；貧血發展快；伴有咳嗽；病死率遠較成人高。輸血瘧疾，由輸血后引起的瘧疾，臨床表現與蚊傳瘧疾相似。其潛似期長短與輸血的原蟲數、注射途徑和受血者的易感性有關。庫血貯存時間短于6天者最危險，7～12天較安全。當前輸血較為普遍，血源復雜，對輸血瘧疾應予以重視。
瘧疾免疫
1.先天免疫 人對其他脊椎動物的瘧原蟲不感染或不易感。西非黑人90％以上因先天性缺少Duffy血型抗原的紅細胞，故對間日瘧原蟲有抗性。又如，由于遺傳基因所贊成的鐮狀紅細胞（Hbs）貧血患者或紅細胞缺乏葡萄糖－6－磷酸脫氫酶（G6PD）患者對惡性瘧原蟲具有抵抗力。
2.獲得性免疫 瘧疾的獲得性免疫不僅有種、株的特異性，還存在同株各發育階段的特異性。
⑴瘧原蟲抗原：瘧原蟲的保護性抗原主要在蟲體表面，統稱表面抗原。在瘧原蟲生活史的發育各期，既有共同抗原，又有期特異性抗原，已證明成熟子孢子體外附著的環子孢子蛋白（Circumsporozoite protein，CSP）具有明顯的抗原性。紅內期瘧原蟲的不同發育階段，其抗原的質和量均有變化，并可在被寄生的紅細胞膜上的表露出來。裂殖子和子孢子均屬游離的瘧原蟲，因此誘導的宿主免疫均較明顯。已知有許多瘧原蟲抗體可作用于裂殖子，使裂殖子凝集，阻止裂殖體釋放裂殖子。裂殖子表面抗原與其侵入紅細胞有關。近年發現惡性瘧原蟲和間日瘧原蟲的配子表面的保護性抗原。
⑵體液免疫：當瘧疾血癥出現后，血清中IgG、IgM和IgA抗體水平明顯增高，但具有特異作用僅5％左右，而且主要是IgM.抗體在瘧疾免疫中起重要作用，例如：中和抗體，對CSP的單克隆抗體能中和相應子孢子而阻止其侵入肝細胞，對裂殖子的中和作用可能是促使裂殖子凝集，并干擾裂殖子和紅細胞表膜上的相應受體結合；調理素抗體，可增強巨噬細胞或中性粒細胞吞噬受染紅細胞的作用；阻斷傳播抗體，如抗配子的抗體，能抑制瘧原蟲在蚊體內發育。
⑶細胞免疫：產生免疫效應的細胞主要是激活的巨噬細胞，中性粒細胞。在有免疫力宿主，巨噬細胞對于受染紅細胞及血中裂殖子的吞噬能力明顯增強；同時巨噬細胞產生的腫瘤壞死因子、白細胞介素和活性氧（OH－、H2O2、O2－）等，可通過破壞紅細胞使其中的瘧原蟲變性死亡。瘧原蟲所引起的抗體反應，大部分都是依賴T細胞的，因此，輔助性T細胞的激活，是產生特異性抗體的先決條件。肝內期瘧原蟲的一些抗原，可在肝細胞表面表達，可激活殺傷性T細胞，特異性地殺傷被寄生的肝細胞。細胞免疫，在紅外期感染中，起主要保護作用。
⑷帶蟲免疫及免疫逃避：多數瘧疾患者經過連續急性發作停止之后，雖然血液或組織中仍存在少量原蟲，但宿主卻顯示健康狀態，形成低度瘧原蟲感激帶蟲免疫，這種現象說明機體有特異性抗體抑制瘧原蟲紅內期發育的免疫效應。瘧原蟲的帶蟲免疫顯示瘧原蟲具有有效的免疫原性，同時，部分瘧原蟲又具有逃避宿主免疫效應的能力，與宿主保護性抗體共存，這種現象稱為免疫逃避，如在慢性感染諾氏瘧原蟲的獼猴，每次再燃都由一種與它前身抗原性質稍有改變的變異體引起。
診斷
1.病史和流行病學史 如典型的周期性發作史，在流行區或流行季節在瘧區留住史。
2.病原學檢查 從患者周圍血液中檢出瘧原蟲，是瘧疾確診的依據。一般從受檢者耳垂或指尖采血作薄血膜和厚血膜涂片，以姬氏染液或瑞氏染液染色后鏡檢（詳見附錄），應在發作開始（惡性瘧）或發作后數小時至10小時（間日瘧、三日瘧）采血。惡性瘧初發時只能查到環狀體，而配子體在周圍血液中出現時間則在查到環狀體之后10天左右。除重癥病人外，一般在周圍血液中難查到惡性瘧的滋養體和裂殖體。薄血膜涂片經染色后原蟲形態結構完整，清晰，可辯認原蟲的種類和各發育階段的形態特征，適用于臨床診斷，但蟲數較少容易漏檢。厚血膜涂片在處理過程中原蟲皺縮，變形（彩圖Ⅱ），而且紅細胞已經溶解，鑒別有困難，但原蟲較集中，易被發現，熟識其形態特征后可提高檢出率，因此常用于流行病學調查。
3.其他診斷方法 應用間接免疫熒光法檢測特異性瘧原蟲抗體，已在流行病學調查中使用。近年來發展的新方法，如用單克隆抗體檢測病人血中的瘧原蟲抗原，DNA探針檢測瘧原蟲的核酸，或PCR法擴增少量瘧原蟲的DNA，以提高檢出率等均取得一定的成績。國外學者80年代已研制惡性瘧原蟲DNA探針，并開始適用于現場研究，敏感性可達感染紅細胞內0.0001％。我國學者近年也正進行惡性瘧原蟲及間日瘧原蟲的DNA探針的研制，尚有待進一步簡化，以利現場應用。
流行
瘧疾在世界上分布廣泛，是嚴重危害人體健康的寄生蟲病之一，是亞非拉廣大地區的重要公共衛生問題。據統計，現在全球仍有1.2億瘧疾患者，帶蟲者約近3億；非洲每年還有百萬兒童死于瘧疾。
1.瘧疾分布 四種瘧原蟲在世界的分布地區各有不同，間日瘧原蟲主要在溫帶地區，但也散在分布于寒帶和熱帶地區。惡性瘧原蟲主要分布熱帶和亞熱帶地區，特別是熱帶非洲和南美洲。三日瘧原蟲主要分布在熱帶非洲撒哈拉沙漠以南地區，為局部流行。卵形瘧原蟲分布范圍最小，主要在熱帶非洲西海岸地區。
在我國流行最廣的是間日瘧，其次是惡性瘧，三日瘧患者已極少見，卵形瘧僅發現幾例。我國瘧區分布如下：
⑴北緯33°以北地區，為非穩定性低瘧區，主要在靠近河流、湖泊的低洼地區和水稻區。單純間日瘧流行。中華按蚊為主要媒介，新疆北部為麥賽按蚊，南部為薩氏按蚊。瘧疾傳播期為3～6個月，發病高峰在8～9月間。
⑵北緯25°～30°地區，為非穩定性中、低瘧區。以間日瘧為主，惡性瘧存在，偶見三日瘧病例。主要傳播媒介，平原區以中華按蚊為主，低山和丘陵地區嗜人按蚊更重要，傳播期為6～8個月，發病高峰通常在8～9月。
⑶北緯25°以南地區，屬高瘧區，其中山區為高瘧區，平原為中低瘧區。瘧疾廣泛存在。四種瘧疾均有存在，惡性瘧較多見，間日瘧次之。主要媒介，山區為微小按蚊和嗜人按蚊，平原區為中華按蚊，海南省山西地區為大劣按蚊。傳播期為9～12個月，發病高峰多在6～10月之間。
⑷天然無瘧區，包括西北和北華的荒漠干旱地區，西南的高寒地區和華北的山區。
2.流行的三個環節
⑴傳染源：凡周圍血液中存在成熟配子體的現癥病人和帶蟲者都是傳染源。間日瘧原蟲配子體在無性體血癥2～3天后出現，惡性瘧原蟲配子體要在原蟲血癥之后7～11天才出現。因此間日瘧患者在發病早期即可使蚊媒感染。血中帶紅內期者可經輸血傳播。
⑵傳播媒介：全世界450多種按蚊，已報告作為媒介的按蚊不超過20％。我國61種按蚊，能起傳播作用的有8種，其中分布廣泛的是中華按蚊，嗜人按蚊和微小按蚊；局部分布的是大劣按蚊、日月潭按蚊、麥賽按蚊和薩氏按蚊。
⑶易感人群：人群中除由于遺傳基因決定對某些瘧原蟲具先天免疫力，及高瘧區嬰兒可從母體獲得一定的抵抗力外，對瘧原蟲普遍易感。在流行區，成人反復感染的機會多，可呈帶蟲狀態，而易感者主要是兒童。孕婦生理功能特殊，免疫力低，易感瘧疾。此外，非瘧區的無免疫力人群進入瘧區，也為易感者，且可引起瘧疾暴發流行。
3.流行因素
⑴自然因素：氣候、地形等因素可影響瘧疾的傳播。地形不同，如山區或平原區，瘧疾流行程度不同。尤其氣候條件對瘧原蟲及其媒介按蚊的生存影響甚大，溫度低于15～16℃，瘧原蟲不能在蚊體內發育，一般對瘧原蟲具有流行病學意義的溫度界限為22～28℃。溫度決定瘧疾的傳播季節和地理分布。雨量影響蚊蟲孳生環境，并直接影響蚊媒的種群數量變動。瘧疾發病高峰常與雨量有關，雨量的改變可導致瘧疾暴發流行。
⑵社會因素：社會經濟水平，居民文化素質，生活習慣、衛生狀況、醫療防疫機構健全與否，以及人口流動等均可影響瘧疾的傳播和流行。
