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　　（11-14題共用題干）

　　男性，38歲。突發(fā)撕裂樣胸背部疼痛伴大汗淋漓1小時。查體：心率100次／分，右上肢BP100/60mmHg，左上肢BP150/70mmHg。聽診可聞及頸部血管雜音，胸骨左緣3、4肋間嘆氣樣舒張期雜音。心電圖檢查：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)T波倒置。X線胸片：上縱隔稍寬。經(jīng)服用硝酸甘油，疼痛未緩解。

　　11．最可能的診斷是

　　A．急性心肌梗死

　　B．急性夾層動脈瘤

　　C．自發(fā)性氣胸

　　D．不穩(wěn)定心絞痛

　　E．主動脈竇瘤破裂

　　12．目前首要的處理措施是

　　A．鎮(zhèn)靜止痛

　　B．有效控制血壓

　　C．強心利尿

　　D．繼續(xù)靜脈給予硝酸甘油

　　E．給氧

　　13．首先要進行的檢查是

　　A．床旁超聲心動圖檢查

　　B．胸部CT檢查

　　C．冠狀動脈造影

　　D．心肌酶檢查

　　E．以上都不是

　　14．如果診斷得到證實，應采取的針對性治療措施是

　　A．手術(shù)修補主動脈竇瘤

　　B．藥物治療

　　C．冠狀動脈搭橋術(shù)

　　D．Bentall手術(shù)

　　E．胸腔閉式引流

 

　　正確答案:11．B；12．B；13．A；14．D

 

　　（15-17題共用題干）

　　男性，70歲。彩色B超檢查發(fā)現(xiàn)主動脈瓣增厚鈣化，開放受限，關閉不攏，升主動脈擴張。臨床診斷為主動脈瓣狹窄伴關閉不全。擬行手術(shù)治療。

　　15．術(shù)前還需要進行的檢查是

　　A．超聲學造影

　　B．腦血管造影

　　C．肺動脈造影

　　D．冠狀動脈造影

　　E．主動脈弓造影

　　16．檢查的目的是

　　A．了解心內(nèi)血流情況

　　B．了解腦血管情況

　　C．了解肺動脈情況

　　D．了解冠狀動脈情況

　　E．了解主動脈弓情況

　　17．根據(jù)患者情況，最適宜的手術(shù)方式是采取

　　A．置換機械瓣

　　B．置換生物瓣

　　C．自體肺動脈瓣移植

　　D．主動脈根部移植

　　E．主動脈瓣成形

 

　　正確答案:15．D；16．D；17．B

 

　　四、案例分析題：以下提供若干個案例，每個案例下設若干個提問，請根據(jù)題干所提供的信息和提示信息，在每題下面的備選答案中選出全部正確答案。正確答案可能為一個或多個，根據(jù)選項的重要性而得分權(quán)重不同，選對正確答案得分，選錯答案扣分，直至扣至本問得分為0(注：案例分析題答題在機考中不可逆，即答完一問后不能返回修改)。

 

　　（18-22題共用題干）

　　男性，34歲。勞力性心悸、氣促5年。因淋雨后出現(xiàn)高熱不退，伴有寒戰(zhàn)10天。在當?shù)蒯t(yī)院給予青霉素800萬單位靜脈滴注，1次／日，連續(xù)10天，癥狀無明顯改善。查體：T39.6℃，BP150/50mmHg。心尖搏動增強，并向左下移位，心尖區(qū)可聞及全收縮期雜音和舒張中期隆隆樣雜音，肺動脈瓣區(qū)第二音亢進。雙肺未聞及啰音。手掌、足底可見出血點，雙下肢輕度水腫。

　　18．根據(jù)患者癥狀、體征，可初步診斷為

　　A．動脈導管未閉

　　B．室間隔缺損

　　C．法洛四聯(lián)癥

　　D．主動脈瓣狹窄

　　E．主動脈瓣關閉不全

　　F．二尖瓣狹窄、二尖瓣關閉不全

　　19．患者可能并發(fā)了(提示：實驗室檢查：白細胞2.2×10⁹/L，中性91%，血紅蛋白95g/L，血小板80×10⁹/L。)

　　A．凝血功能障礙

　　B．過敏性紫癜

　　C．急性細菌性心內(nèi)膜炎

　　D．亞急性細菌性心內(nèi)膜炎

　　E．肺炎、肺水腫

　　F．以上都是

　　20．目前，首先應進行的檢查是

　　A．心電圖

　　B．胸片

　　C．超聲心動圖

　　D．血培養(yǎng)

　　E．骨髓穿刺

　　F．免疫學檢查

　　21．根據(jù)患者情況，應該采取的治療措施是(提示：檢查發(fā)現(xiàn)金黃色葡萄球菌生長。二尖瓣上贅生物5mm。應用泰能和萬古霉素抗感染治療7天，體溫波動在38.5～40℃。今日患者出現(xiàn)左側(cè)肢體不能活動。查體：血壓85/40mmHg。胸骨左緣3、4肋間有柔和的舒張期震顫，雙肺底可聞及濕啰音，雙下肢水腫加重。二尖瓣上贅生物增大到12mm。腦部出現(xiàn)兩個約1.5cm大小的梗死病灶。白細胞2.8×10⁹/L，中性94%，血紅蛋白75g/L，血小板70×10⁹/L。尿蛋白(++++)，血紅蛋白尿。)

　　A．盡快手術(shù)治療

　　B．調(diào)整抗生素，加大劑量

　　C．待血培養(yǎng)陰性后手術(shù)

　　D．待尿常規(guī)恢復正常后手術(shù)

　　E．待肺部感染控制后手術(shù)

　　F．待偏癱癥狀改善后手術(shù)

　　22．手術(shù)中血培養(yǎng)和贅生物培養(yǎng)都有金黃色葡萄球菌生長。術(shù)后應用敏感抗生素的時間應持續(xù)

　　A．不超過1周

　　B．1～2周

　　C．2～4周

　　D．4～6周

　　E．6～8周

　　F．連續(xù)8周以上

 

　　正確答案:18．F；19．C；20．CD；21．A；22．D解題思路：1.心尖區(qū)全收縮期雜音提示有二尖瓣關閉不全；舒張中期隆隆樣雜音提示有二尖瓣狹窄。

　　2.大約50%的細菌性心內(nèi)膜炎患者有風濕性心臟病，尤以二尖瓣關閉不全多見。患者發(fā)熱持續(xù)超過10天，抗感染治療無效，脈壓大和貧血，應該考慮細菌性心內(nèi)膜炎的診斷。手掌和足底出血點都是心內(nèi)膜炎常見的周圍體征。癥狀出現(xiàn)于診斷前6周內(nèi)的細菌性心內(nèi)膜炎都是急性細菌性心內(nèi)膜炎。

　　3.多數(shù)細菌性心內(nèi)膜炎患者，因為菌血癥持續(xù)存在，85%～95%血培養(yǎng)陽性。超聲心動圖對心內(nèi)膜炎的評價頗有價值，不僅可以評價心臟基礎疾病的存在及嚴重程度，更有助于發(fā)現(xiàn)贅生物的位置和大小。細菌性心內(nèi)膜炎的診斷標準包括：臨床癥狀、體征、血培養(yǎng)結(jié)果和超聲心動圖檢查。

　　4.查體和檢查發(fā)現(xiàn)患者存在急性主動脈瓣關閉不全引起的嚴重心力衰竭，內(nèi)科治療很難奏效，應盡早手術(shù)。另外贅生物增大，敗血癥持續(xù)存在、腎功能受損、腦血管栓塞都說明內(nèi)科治療無效，應及早手術(shù)治療。任何延誤都可能導致瓣膜損壞和栓塞癥狀加重而喪失手術(shù)時機。

　　5.自體瓣膜心內(nèi)膜炎外科治療后，至少應用敏感抗生素治療4～6周。